全內鏡下經椎間孔融合術治療腰椎管狹窄癥

馮華文 曾慶平 廣東省恩平市人民醫(yī)院外一科 529400

退行性腰椎管狹窄癥多數患者保守治療效果不佳，往往需要手術治療。微創(chuàng)經椎間孔腰椎體間融合術(MIS-TLIF)是一種微創(chuàng)的腰椎融合技術，具有較高的融合率和良好的臨床療效[1]。然而，MIS-TLIF具有術中視野狹小、風險高等缺點[2]。經皮內窺鏡下經椎間孔腰椎體間融合技術(Endo- TLIF)被報道通過使用內窺鏡和可膨脹融合器來治療多種脊柱疾病[3-4]。目前尚無系統(tǒng)報道Endo-TLIF技術治療退行性腰椎管狹窄癥臨床效果。本文的目的是比較Endo-TLIF與MIS-TLIF治療退行性腰椎管狹窄癥臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月—2019年5月在本院行退行性腰椎管狹窄癥手術治療患者的資料，根據所采用的手術方式將患者分為Endo-TILF組和MIS-TLIF組。Endo-TLIF組32例，其中男12例，女20例，平均年齡(53.17±12.82)歲，BMI 25.53±1.64，手術節(jié)段：L3～L43例、L4～L528例、L5～S11例。MIS-TLIF組30例，其中男14例，女16例，平均年齡(55.76±14.28)歲，BMI 24.91±1.87，手術節(jié)段：L3～41例、L4～527例、L5～S12例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)診斷為腰椎管狹窄癥的患者，伴或不伴椎間盤突出;典型的間歇性跛行癥狀，非手術治療至少3個月后癥狀不能緩解或加重;影像學表現與癥狀和體征一致;(2)臨床資料中記錄視覺模擬評分(VAS)、日本骨科協會(JOA)評分、改良MacNab標準及并發(fā)癥;(3)隨訪資料完整。排除標準：(1)存在脊柱滑脫、不穩(wěn)、明顯脊柱側彎或后凸的患者;(2)患有嚴重心、腦、腎或其他類型疾病而不能耐受手術的患者;(3)有腰椎手術史;嚴重的骨質疏松癥;或腰椎腫瘤，肺結核或感染。

1.3 手術方法

1.3.1 Endo-TLIF組：全麻誘導后，患者俯臥于透光臺上。通過透視在皮膚上標出內鏡工作通道和椎弓根螺釘的進釘點，經空心針置入椎弓根螺釘導絲。鈍性引導桿置入關節(jié)突關節(jié)表面，置入工作通道。椎板咬骨鉗咬除黃韌帶的尾、頭、側緣。通過將工作導管由腹側轉向背側，在工作導管的尖銳斜面后保護神經根和硬膜囊。對于有雙下肢神經癥狀的患者，應用Endo-TLIF技術行雙側椎間盤切除術和神經根減壓。所有椎間盤切除及終板準備均在內鏡下使用截骨刀、鉸刀、刮刀完成。根據試模結果，選擇合適的填充骨性顆粒的可膨脹椎間融合器，通過工作管置入椎間隙。雙側經皮椎弓根螺釘按導絲方向置入，經皮置入棒固定。最后，在減壓切口處放置筋膜下引流管，縫合切口。

1.3.2 MIS-TLIF組：在C臂的引導下，定位手術切口長度。將單側肌肉(多裂肌和最長肌)從背側直接分離到腹側，通過肌肉間隙將牽開器系統(tǒng)置于癥狀側。在直視下，基于象限擴張器進行單側椎板切除術、小關節(jié)面切除術、部分黃韌帶切除術、神經根減壓、椎間盤切除和放置填充骨骼顆粒的PEEK融合器。

1.4 觀察指標 (1)記錄圍術期指標：手術時間、術中失血量(EBL)、術中透視時間、下床時間、手術并發(fā)癥。(2)于術前及術后1周、3個月、6個月、12個月采用日本骨科協會評分(JOA)、視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(ODI)等臨床指標評價患者術后恢復及功能預后。(3)術后隨訪12個月，通過臨床融合和CT掃描評估術后融合率。屈伸動態(tài)X線片顯示融合節(jié)段運動<4°且無機械性腰痛被認為是成功的臨床融合。

2 結果

2.1 圍手術期指標 與MIS-TLIF組相比，Endo-TLIF組術中失血量更低，下床時間更短，術中透視時間更長(P<0.05)。MIS-TLIF至少需要7次曝光，而Endo-TLIF至少需要15次曝光。Endo-TLIF組平均手術時間長于MIS-TLIF組，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 臨床結果 術后1周、術后3個月Endo-TLIF組患者背痛VAS、腿痛VAS、ODI、JOA評分相比于MIS-TLIF組改善更為顯著(P<0.05)，術后6個月、術后12個月兩組上述指標

表1 兩組圍手術期指標對比

相比無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組VAS、ODI、JOA評分對比分)

2.3 椎體間融合率 術后3個月、6個月和12個月分別進行影像學檢查，包括X線片和CT圖像。兩組患者均實現了臨床融合。Endo-TLIF組隨訪12個月時，2例CT掃描未能發(fā)現連續(xù)骨小梁橋，其余60例認為體間融合。Endo-TLIF組融合率為93.75%(30/32),MIS-TLIF組融合率為100%(30/30)，兩組相比無統(tǒng)計學差異(χ2=0.697，P=0.492)。

2.4 并發(fā)癥 兩組未出現術后感染、硬腦膜撕裂、神經根損傷等嚴重并發(fā)癥。但在Endo-TLIF組中術后7周有1例棒從螺釘上脫落，并在局部麻醉下進行翻修以更換較長的棒。

3 討論

3.1 Endo-TLIF治療退行性腰椎管狹窄癥的可行性 Osman[5]首次報道了使用工作通道內窺鏡的內窺鏡TLIF技術。2019年，Nagahama等[6]報道了25例患者接受了經皮內鏡經椎間孔腰椎體間融合(PE-TLIF)。與傳統(tǒng)的TLIF相比，該方法不僅可以降低手術損傷風險和手術成本，而且還可以獲得相同的收益。本文結果表明，該方法具有創(chuàng)傷小、出血少、術后疼痛輕、起病早、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。避免了嚴重硬膜外粘連等并發(fā)癥。

3.2 Endo-TLIF的理論基礎及優(yōu)勢 Endo-TLIF技術是PELD技術與椎體間融合技術相結合的一種新技術。Endo-TLIF技術不僅可以實現雙側直接減壓、椎間融合器置入、椎弓根植入，而且可以減少正常結構的剝離。由于手術的可進入性和內窺鏡下的直接可視化，肌肉、軟組織和神經根可以得到明顯的保護。Endo-TLIF技術可以在1～2cm的皮膚切口下進行，并完全保留棘旁肌的功能。Endo-TLIF組患者平均失血量明顯低于MIS-TLIF組，且患者可在12h內活動。與MIS-TLIF組相比，術中持續(xù)灌生理鹽水和一定的水壓可能是減少出血量的主要因素之一。此外，由于使用較小的管道系統(tǒng)，該技術需要更準確的角度放置工作通道。但在L5～S1水平時，髂嵴高度對工作通道角度有一定的影響。術后1周、3個月，兩組患者的背痛VAS、ODI評分、JOA差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明Endo-TLIF組患者功能恢復快于MIS-TLIF組。

綜上所述，與MIS-TLIF相比，Endo-TLIF技術術后恢復快，早期療效較好，但術中透視時間較長。