游離齦移植及根向復位術在下頜種植區角化齦增量的臨床研究

黃 敏 趙欽文 何小芳 陳 純 郭 玲

1 福建省立醫院口腔科,福建省福州市 350001; 2 福建省立醫院南院門診部

口腔種植技術的迅猛發展，使得種植修復的應用也日益增多，雖然種植修復10年成功率可高達95%以上[1]，然而與其相關臨床并發癥并不少見，如何維持其周圍軟硬組織長期穩定與健康仍面臨著不小挑戰。與此相關問題也逐漸成為臨床研究的重點，尤其在下頜種植區角化齦增量上一直是研究的熱點。針對治療角化齦缺失或不足有多種方法，然而不同的術式不僅在角化齦增量上的效果不盡相同，對口腔健康狀態的維持也往往存在不同程度的差異[2]，因此，尋求一個較為合適的角化齦修復術顯得尤為迫切。雖然，近年來國內外涉及角化齦增量的研究并不鮮見，然而效果研究不夠深入。因此，本文就游離齦移植及根向復位瓣術對下頜種植區角化齦及口腔健康狀態的維系進行較系統、深入地探究與觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2021年1月的30例下頜角化齦寬度不足的種植患者為觀察對象，根據術式不同將其分為APF組和FGG組，每組15例。APF組中男8例，女7例，年齡41～65歲，平均年齡(58.23±3.46)歲；FGG組中男9例，女6例，年齡40～63歲，平均年齡(59.08±2.76)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：20～65歲；下頜種植修復者；角化齦<2mm者；對研究知情同意及積極配合者。排除標準：存在種植禁忌證患者。

1.2 方法 APF組進行根向復位瓣術治療，種植二期階段，使用15C刀片自頰側膜齦聯合上保留至少0.5mm角化齦處向根向做銳性分離處理，滑向根方，固定于前庭溝骨膜上。FGG組行游離齦移植術治療。種植二期階段操作同APF組一致，半厚瓣經銳性分離后固定于前庭溝骨膜之上后，于腭部供區表面取1.0～1.5mm厚的角化齦瓣，縫合固定至受區，并將供區使用明膠海綿覆蓋壓迫止血并予以縫合。

1.3 觀察指標 (1)于術前及術后3個月、6個月對患者的角化齦寬度及厚度進行測量，手術及測量均由同一名醫師進行。(2)術后3、7、14d用NRS疼痛量表評估兩組患者術后疼痛：共10分。0分：無痛；1～3分：輕微疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛，無法忍受。(3)口腔健康狀態相關指標：包括改良齦溝出血指數、改良菌斑指數及探診深度。

2 結果

2.1 兩組疼痛評分比較 兩組手術均成功，無壞死，傷口愈合良好，術后3d、7d APF組疼痛感較FGG組強烈(P<0.05)，但隨著時間推移疼痛感均明顯減輕，且在術后14d疼痛感均不明顯，且無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組疼痛評分比較分)

2.2 兩組手術前后角化齦寬度比較 術前兩組角化齦寬度差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月及6個月APF組角化齦寬度均低于FGG組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后角化齦寬度比較

2.3 兩組手術前后角化齦厚度比較 術前兩組角化齦厚度無明顯差異(P>0.05)；術后3個月、6個月，APF組角化齦厚度均明顯小于FGG組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后角化齦厚度比較

2.4 兩組治療后改良齦溝出血指數、改良菌斑指數及探診深度比較 術后6個月，兩組患者出血指數及改良菌斑指數均無明顯差異(P>0.05)；APF組探診深度高于FGG組(P<0.05)，但兩組均無牙周袋，見表4。

表4 兩組術后6個月改良齦溝出血指數、改良菌斑指數及探診深度比較

3 討論

雖然口腔學術界對角化齦在維護牙周健康中的確切作用以及寬度所需最小量仍然存在一些爭議，但有研究表明：如果種植體周角化黏膜未達到2mm的寬度，那么該部位不僅更易產生菌斑聚集同時種植體周黏膜也較易發生炎癥反應。一般觀點傾向認為較充足的角化齦寬度及厚度對于形成良好的牙齦袖口極為必要，通過改善種植體周圍軟組織狀態，增強抵御機械刺激能力、減少菌斑堆積，從而預防并控制相關并發癥的發生，使臨床治療效果得到相應的提高[3-4]。但臨床上由于各種原因常出現種植位點角化齦不足的問題，因此，尋求一個滿意的角化齦增量方法非常重要。臨床中有多種治療角化齦不足的方法，其中根向復位瓣術及游離齦移植術均是常見的治療方式[5]，雖然在臨床中比較性研究較多，但是現存的研究中，研究內容不夠細致、深入，缺乏對其兩者術后疼痛評估的對比，對兩者口腔健康狀態的針對性影響研究也相對匱乏，因此對該方面的進一步細致探究有較高臨床意義。

本文就游離齦移植及根向復位術對下頜種植區角化齦增量效果及口腔健康狀態的影響進行探究，結果顯示：術后3d、7d APF組疼痛評分明顯高于FGG組，但隨著時間推移疼痛均明顯減輕，且在術后14d疼痛感均不明顯。與人們一般認為的游離齦移植需要額外的供區勢必可能給患者帶來更多痛苦不同，本文發現游離齦移植術后疼痛程度反而較根向復位術輕，這可能與APF創面直接暴露于口內，易受外界刺激影響有關，而FGG雖然另需供區，但供區及受區都得到了覆蓋，相對隔離了外界刺激，對食物的理化刺激相應減少[6]。在角化齦寬度增加上，使用游離齦移植術及根向復位術均能有效增加，但FGG組明顯優于APF組，且術后收縮較少。在維持口腔健康方面，雖然APF組探診深度較FGG組高，但兩者均無牙周袋，且牙周健康指數無明顯差異。可見游離齦移植術對于角化齦寬度及厚度的改善作用及穩定性均相對更好，這可能是由于游離齦移植術增量的角化組織來源于上腭，不僅包含上皮組織還有部分結締組織，這些結締組織富含各種細胞因子，它們能誘導上皮組織增殖、分化，從而完成組織的增量[7]，形成組織厚實、質地較堅韌的角化牙齦，可以更為有效地形成較好的牙齦袖口，在探診時不易穿入；而根向復位術增加的角化齦為爬行的角化組織，厚度薄。較厚的種植體周角化組織被認為是有益組織健康的，可以穩定種植體周骨水平，減少探診深度，減少種植體周圍疾病的發生[8-9]，并且由于厚度的增加，質地更堅韌，更有利于對抗附著于外斜線的肌肉束的活動與牽拉，從而減少了術后增量的角化齦收縮量，使得增量效果更為穩定[10]。雖然本文中APF在維持植體周圍健康方面與FGG無明顯差別，這可能與觀察時間不足有關。

綜上所述，對于下頜種植區角化齦不足的患者從在長期效果的維持上，更傾向使用游離齦移植術。