甲狀腺癌合并肺癌伴類白血病假性低血糖病例報告

李彩英 李巧芳 左軍會 賀麗亞 周絢雯

1 河北省人民醫院腫瘤五科，河北省石家莊市 050000； 2 張家口學院護理專業

1 病例資料

1.1 臨床資料 患者男，67歲，主因甲狀腺癌術后9年、肺癌6個月綜合治療后入我科治療，患者高血壓病20年，近年來血壓最高達150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，規律口服苯磺酸左氨氯地平片2.5mg/次，1次/d，糖尿病病史9年，目前口服二甲雙胍0.25g/次，3次/d，格列吡嗪5mg/次，3次/d。

1.2 診療經過

1.2.1 甲狀腺癌診療經過：2012年于外院行左側甲狀腺切除術，術后病理示乳頭狀癌，術后行2個周期化療及30次放療，2015年行右側甲狀腺切除術，術后行碘131治療，治療結束，患者規律口服優甲樂，定期復查提示病情穩定。2021年3月2日因胸悶、氣短1個月余，查胸部CT示：(1)右肺多發轉移；(2)左側大量胸腔積液伴左肺膨脹不全及不張。胸水涂片及細胞團石蠟切片：找見癌細胞，結合免疫組化表型符合肺腺癌。全身顯像(碘131)：雙肺多發小結節、左側包裹性胸腔積液、左側胸膜不均勻增厚、縱隔多發小淋巴結，上述部位均可見不同程度碘131攝取，均考慮惡性病變，甲狀腺癌轉移可能性大。后患者行2次碘131治療。2021年8月3日因腹脹就診我院，查胸部CT增強示：雙肺多發微小結節，考慮轉移。縱隔內及左肺門區多發腫大淋巴結，考慮轉移。左側腋窩稍大淋巴結。腹盆部CT平掃示：大網膜密度增高，其內多發結節影，考慮轉移。2021年8月5日給予索拉非尼0.4g/次，2次/d靶向治療。

1.2.2 肺癌診療經過：2021年8月15日查血液分析：白細胞計數(WBC):78.02×109/L↑↑;中性粒細胞(NEUT#):56.83×109/L↑;淋巴細胞(LYMPH#):2.09×109/L;單核細胞(MONO#):2.12×109/L↑;嗜酸細胞(EO#):16.87×109/L↑;嗜堿細胞(BASO#):0.11×109/L↑;再次入我科，腹部CT增強示：腹膜增厚，部分呈絮狀、結節樣增厚，考慮轉移可能性大；脾周軟組織密度影，一并考慮為腹膜轉移可能性大。患者白細胞計數(WBC)波動于(78～90.74)×109/L，多次報危急值(圖1～2)，于2021年8月18日骨髓穿刺結果(圖3)：骨髓象嗜酸性粒細胞比例增高為主要表現。PDGFRA、PDGFRB、FGFR1檢測結果均陰性。考慮為惡性腫瘤引起的類白血病反應；(胸水)查見異型細胞，結合免疫組化染色考慮腺癌細胞。免疫組化染色：EMA(+)，CK7(+)，CK20(-)，CK5/6(-)，P40(-)，TTF-1(+)，CDX-2(-)，PSA(-)，CR(±)，Desmin(-)。支氣管鏡檢查(圖4)：左下支氣管黏膜異常，余氣管及支氣管鏡檢查未見明顯異常。(左下基底段活檢3塊)軟組織3塊，直徑0.2cm。(左下基底段)活檢組織(圖5)：浸潤性癌，類型待免疫組化染色助診。(左下基底段活檢組織)免疫組化染色：CKpan(+)，CK7(+)，Vimentin(+)，P63(-)，P40(-)，CK5/6(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD56(-)，Tg(-)，Ki-67(約70%+)。分化差的癌，傾向非小細胞肺癌，NOS。患者非小細胞肺癌，多發淋巴結轉移，雙肺轉移，腹膜轉移，于2021年8月24日給予紫杉醇白蛋白結合型200mg+洛鉑40mg d1 靜脈滴注。

圖1 中性粒細胞計數

圖2 嗜酸細胞計數

圖3 骨髓穿刺結果 圖4 支氣管鏡檢查(左下支氣管)

圖5 活檢組織病理結果(左下基底段)

2 結果

患者白細胞計數明顯高于正常范圍，靜脈血糖低甚至測不出(抽血前排除誘發低血糖因素，患者飲食正常，未劇烈活動及應用降糖藥物)，抽取靜脈血時監測指尖血糖在正常范圍，患者住院期間多次監測指尖血糖，均無低血糖表現，無不適主訴，證明實驗室與血糖儀監測指尖血糖結果不一致，與臨床表現不相符，為假性低血糖。見表1。

3 討論

類白血病樣反應一般認為是由于外周血白細胞數明顯增加，但有文獻報道少數病例白細胞可正常或降低[1]，其發生的可能原因或并發癥，如結核病、惡性腫瘤、變態反應等，其中惡性腫瘤較常見。類白血病反應極易誤診為白血病，主要的鑒別是尋找引起類白血病的病因、原發灶及相應臨床癥狀。本例患者經過骨髓穿刺活檢，排除白血病，考慮為腫瘤引起。類白血病反應主要有4種類型：(1)中性粒細胞型；(2)淋巴細胞或單核細胞型；(3)紅細胞型；(4)嗜酸性粒細胞型。嗜酸性粒細胞型類白血病常見于寄生蟲病、過敏性疾病、風濕性疾病、晚期腫瘤。血白細胞20.0×109/L以上，嗜酸性粒細胞顯著增多，超過0.20，甚至達0.90，但是多系成熟嗜酸性粒細胞。骨髓中嗜酸性粒細胞增多,也以成熟型為主。本例患者骨髓穿刺提示嗜酸性粒細胞比例增高，血液分析中也提示嗜酸性粒細胞增高。晚期腫瘤易發生類白血病反應，可能為腫瘤直接侵犯骨髓，刺激骨髓細胞；出現此類情況，應考慮骨轉移、骨髓浸潤和腫瘤進展的可能；惡性腫瘤出現類白血病反應，多為腫瘤負荷大、機體代謝紊亂，疾病進展迅速，預后差，病死率較高。目前研究顯示，類白血病的發生與許多腫瘤相關，肺癌發生率較高。本例患者最初出現粒細胞增高時，考慮為甲狀腺癌引起，但隨著病情進展，粒細胞成倍增高，進一步檢查明確患者合并肺癌，并為分化差的癌，提示預后差。治療上應積極治療原發病，該患者確診肺癌后，立即給予化療藥物治療，患者白細胞有所下降。但由于白細胞數升至108.78×109/L以上，有可能產生白細胞淤滯而危及患者生命，有研究顯示可給予針對白細胞的羥基脲片治療。另有文獻報告[2]，晚期惡性腫瘤比較容易引起感染或類白血病反應，給予抗生素治療，感染控制后，血象可恢復正常；但也有患者病情進展白細胞逐漸升高至死亡。類白血病的發生，是惡性腫瘤預后不良的預示，應根據腫瘤的具體特征，為患者制定合理的治療方案，為患者爭取最佳的治療時機。

表1 白細胞、靜脈血糖及指尖血糖

血糖是指靜脈血中的葡萄糖含量，是臨床常見的檢查項目，測定的標本為血清，即將采集的血液標本室溫放置自然凝固后離心分離血清進行檢測。全血標本血細胞內某些酶類有較強的分解葡萄糖作用, 如不分離血清, 血糖會以3%～5%的速度下降。 一般血標本在37℃保存1h下降1.11mmol/L, 25℃時下降0.44mmol/L,4℃時下降 0.06～0.17mmol/L,使血糖值呈假性降低。引起假性低血糖常見的因素有白血病、真性紅細胞增多癥及紫紺型先天性心臟病等[3-7],白血病與紅細胞增多癥因素是由于其患者血細胞數目增多、代謝活躍而大量消耗葡萄糖，致使血液離體后隨時間推移血糖含量迅速降低[8]。分析本例患者除第一次外，其余均在凌晨6點左右采血，經標本轉運到達檢驗科進行離心時間后大概在上午9點左右開始檢測，標本在采集后至少需要3h才能出結果，造成血糖迅速降低，這導致血糖結果比真實值偏低。從本例患者化驗結果來看，白細胞明顯高于正常值，而實驗室急診全項回報血糖低甚至測不出，但監測患者指尖血糖為正常范圍，無低血糖發生，為假性低血糖。

因此，白細胞異常增高的患者，應優化標本采集與運輸流程， 縮短標本放置時間，采血后必須立即送檢, 以免影響檢測結果，或應用抗凝劑抑制血糖分解, 以免影響檢測結果。常用的血糖抗凝劑為草酸鉀—氟化鈉、 草酸鉀、枸櫞酸—枸櫞酸鈉、速效劑等，對于外周血白細胞異常增高者, 測定血糖時建議應用速效劑抗凝[9]。