宮內節育器異位膀胱繼發結石1例報告并文獻復習

譚伍兵 龍 稼 吳志堅 南華大學衡陽醫學院，附屬郴州醫院泌尿外科，湖南省郴州市 423000

放置宮內節育器(Intrauterine device,IUD)是我國已婚育齡婦女主要避孕方式之一，IUD異位是少見但可導致嚴重后果的并發癥，本文報道1例宮形宮內節育器異位膀胱繼發膀胱結石病例，通過對病例資料進行回顧分析并結合文獻復習，探討IUD異位的原因、診斷與治療，以期提高臨床醫生認識，減少漏診、誤診。

1 病例資料

患者女，32歲，因“反復尿頻、尿急、尿痛1年余”就診。1年前無明顯誘因出現尿頻、尿急、尿痛癥狀，偶伴恥骨上區不適，無排尿中斷，無肉眼血尿，無腰痛、發熱等不適。外院多次經驗性抗感染治療，癥狀可緩解，但易反復。4個月前上述癥狀再發，外院再次就診，彩超：膀胱結石，經ESWL聯合藥物排石治療3次失敗，進一步行膀胱鏡檢顯示：膀胱左側頂壁大小約20mm×15mm結石，結石底部有金屬腳將其固定于膀胱內壁。為求進一步治療來我院就診。患者平素體健，11年前及9年前有剖宮產手術史，末次產后1年放置宮內節育器，其后間斷少量陰道流血，未特殊處理自行緩解，未予超聲確定IUD位置。IUD置入6個月因“停經”外院就診，B超檢查發現宮內早孕，子宮內未及IUD，考慮IUD自行脫落，行藥物流產聯合清宮。

查體：恥骨上區輕壓痛，無反跳痛，余未及明顯陽性體征。輔助檢查：尿常規：白細胞9～11/HP，隱血1+。血常規，肝腎功能等未見異常。泌尿生殖系彩超(圖1)：膀胱左側壁見大小約22mm×9mm強回聲團伴聲影，并與膀胱壁上一弧形強回聲相連，不隨體位改變，考慮膀胱結石，節育器嵌入膀胱。KUB+IVU(圖2)：膀胱結石，膀胱左頂壁見節育器。CT平掃(圖3)顯示：膀胱區大小約15mm×13mm的結節狀高密度影，緊鄰節育器影，節育器未在子宮腔內。臨床診斷考慮為：膀胱結石，節育器異位。

治療：行恥骨上膀胱切開取石+異位節育器取出術，術中探及膀胱結石與節育器相連，節育器貫穿膀胱全層，在子宮壁外。完整取出節育器和包裹其一角的結石(圖4)，修補膀胱壁，留置引流管和導尿管。術后予以抗感染及對癥支持治療，術后10d拔除引流管，術后2周拔除導尿管，術后恢復可。隨訪2年，患者無反復尿路刺激表現。

2 討論

膀胱結石是泌尿系統下尿路結石中常見的類型，主要繼發于男性下尿路梗阻，此外泌尿系感染、膀胱憩室、神經源性膀胱、異物等也是其誘因。女性因尿道“短粗直”的解剖特點，以及受激素水平、生活習慣等因素影響，膀胱結石發病率遠低于男性[1]。當女性形成膀胱結石，反復尿路感染，不僅要關注神經源性膀胱，尿路狹窄等疾病，還應警惕異物如節育器異位膀胱并發結石等少見情況。

圖1 膀胱彩超 圖2 骨盆X線片

圖3 膀胱CT 圖4 術中取出的節育器及結石

放置宮內節育器是我國婦女廣泛使用的避孕方式，具有安全、可逆、長效等特點，但也存在帶器妊娠、子宮穿孔、盆腔感染、節育器異位等并發癥的風險[2]。其中節育器異位是較少見的并發癥，根據IUD與子宮的位置，IUD異位分為3類[3]：(1)宮腔內異位，IUD異位于子宮內膜下或淺肌層；(2)部分異位，IUD部分嵌頓于子宮深肌層，未穿透漿膜面；(3)完全異位，IUD完全穿透子宮肌層或子宮外異位至腹盆腔。子宮外異位較為少見，占節育器異位的9%，可異位腹內其他部位，見于子宮直腸窩、游離腹腔、直腸、膀胱等[4]。一般認為IUD異位與放置時機、放置時限、IUD類別及大小、瘢痕子宮、操作水平等相關。宮形節育器因其適合宮腔的特殊設計使得其異位嵌頓率明顯低于金屬O形節育器、T形節育。本例患者宮形節育器異位膀胱并發膀胱結石較少見，并發結石的可能機制是異位的IUD成為膀胱內異物核心，膀胱內環境改變，鈣鹽沉積，包繞形成含磷酸鈣和磷酸鎂銨的感染性結石[5]。

IUD異位通常無明顯癥狀或癥狀不典型，一般在意外妊娠或出現臨近臟器癥狀進一步檢查時發現，其診斷主要依靠影像學檢查，超聲可作為首選檢查，可明確節育器與子宮位置關系，對于診斷近子宮壁處異位有較高符合率，而對于遠離子宮壁的腹腔IUD異位，因受腸氣干擾，診斷較為困難[4]。X線聯合超聲診斷在檢查IUD形態和診斷節育器異位方面具有優勢，而CT具有更高的敏感性和客觀性，是對IUD異位診斷的補充，同時對制定取環方案具有指導意義[6]。

世界衛生組織(WHO)建議無論節育器異位類型和位置如何，一經確診應盡早取出。依據節育器異位類型不同采用不同的治療方案：宮腔內異位IUD，因位置較淺可采用超聲引導下取環；部分異位IUD，其部分嵌頓于子宮肌層，可在宮腔鏡檢查及直視下取環；完全異位IDU，可異位于盆腹腔其他臟器如膀胱、直腸、網膜等位置，伴或不伴節育器一端嵌于子宮壁層，較為復雜，推薦腹腔鏡探查取出，可輔助應用宮腔鏡治療[7-8]。對于節育器異位至膀胱伴膀胱結石的病例可選擇腹腔鏡、膀胱鏡聯合的治療方式，微創手術難以取出的可采用開放手術[9]。

本例患者為瘢痕子宮，放置節育器后未復查節育器位置，半年后妊娠人工流產手術時未發現IUD，患者和醫生考慮IUD自行脫落，7年后患者反復出現膀胱刺激征時，醫生多次經驗性抗尿路感染治療，因效果不佳行進一步檢查時發現IUD異位膀胱并膀胱結石，后行手術治療，給患者帶來一定的經濟負擔和身心創傷，提示定期隨訪及提高醫師認識在早期發現節育器異位中具有重要意義。

醫生應掌握放置節育器適應證及禁忌證，術中仔細操作，術后宣教，定期復查及隨訪，及時發現和處理IUD異位等并發癥。宮內節育器異位至膀胱繼發結石在臨床少見，當女性出現下尿路癥狀及膀胱結石，結合患者放置IUD后意外妊娠，婦科彩超宮腔未見IUD等表現，應警惕節育器異位的可能，避免漏診、誤診，一經確診盡早手術治療。