CBL-PBL-SP模式在口腔頜面外科學教學中的探討*

梅 雙 張 昊 于彬超 張 曉 郭亞征 李向軍

河北醫科大學口腔醫學院·口腔醫院口腔頜面外科 河北省口腔醫學重點實驗室，河北省石家莊市 050017

隨著高校醫學教育方法和教學理念的不斷更新，我校口腔頜面外科學的教學已由原來的傳統教學法(Lecture-based learning，LBL)向案例教學法(Case-based learning，CBL)、以問題為導向的教學法(Problem-based learning，PBL)等方向逐步過渡，新的教學方法應用于本科生教學期間取得了良好的教學效果，并得到廣大師生的一致好評。口腔頜面外科學是一門實踐性很強的專業必修課程，需要學生在臨床實踐中積累一定的經驗。CBL、PBL等教學方法雖然避免了單純書本內容的講解，但教學仍然是以PPT、多媒體視頻和文字手段為主，學生難以有真實的臨床感受。而目前臨床患者自我保護意識較強，臨床示教病例的選擇難度增加，因此學生在患者身上的實踐難度大大增加。為彌補臨床實踐操作資源的空缺，改善臨床示教病例不足的現狀，增強學生的臨床思維分析能力，筆者嘗試在口腔頜面外科學事件教學工作中引入標準化病人(Standardized patient,SP)，結合已成熟開展的CBL和PBL教學，形成了CBL-PBL-SP教學模式，實施后獲得了滿意的效果，具體實施方案如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我校2016級口腔醫學專業本科生80名作為研究對象，將學生隨機分為試驗組和對照組，每組40名。兩組學生的年齡、入學成績及專業基礎課成績等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 課程設計 授課課程均為依據我校口腔頜面外科學教學大綱為基礎開展的《口腔頜面外科學》實踐課，教學內容為第4～6章，該部分的理論課知識已在前期講授完成。課題組教師對教學內容涉及的口腔頜面外科常見疾病進行文獻檢索，收集整理臨床病例資料，然后撰寫病例劇本。劇本以學生前期的學習內容為理論基礎，真實再現臨床常見場景，同時滿足大綱對技能操作的要求。

1.3 方法

1.3.1 試驗組：采用CBL-PBL結合SP教學模式授課，包括SP招募和模擬實訓、模擬場景準備、課程實施。

1.3.1.1 SP招募和模擬實訓：招募口腔頜面外科學教研室教師及碩士研究生作為志愿者進行模擬實訓：SP熟練記憶并掌握劇本內容，牢記案例的病史、臨床表現和必要的檢查、檢驗結果，按照劇本情節反復模擬演練，能夠做到忠于劇本，有問才答，順利配合教學的開展和教學效果的評價。重點強調作為SP需要有責任感，要嚴格按照撰寫的劇本進行表演和反饋，不能誤導學生或者隨意修改劇本情節[1]。

1.3.1.2 模擬場景準備：帶教老師和實驗中心老師協作，根據本次授課內容并依據實驗室現有條件因地制宜，準備當次試驗課需用到的設備和器械，并在實驗室或者示教室模擬布置出接近臨床接診的場景，使學生上課時有身臨其境的代入感。

1.3.1.3 課程實施：每10名學生組成1個案例討論組，結合授課內容提供典型的臨床案例，每個案例分3次課展開教學：第1次課：在開課前1周將案例相關的材料發放給學生，引導學生提前完成自學；以真實臨床場景展示的形式發布案例：將學生帶到提前布置好的模擬場地，并引入SP進行病情模擬表演，學生輪流擔任接診醫師的角色并輪流對SP進行主訴問診、癥狀提問并進行相關檢查，提醒學生注意問診的技巧和醫患溝通；根據采集的病例情況進行關鍵詞提煉、分析討論并提出問題和假設。學生在課下針對病例資料和提出的問題假設查閱文獻資料，整理信息，完成案例的初步分析。第2次課：組織同學匯報課下整理的案例材料，根據上次課堂上的集中問題進行討論，并對之前的問題和假設予以更正和補充，進一步明確案例可能的診斷；然后再次引入SP，學生輪流與SP溝通病情，向SP交代可選治療方案及預后，在取得患者信任的基礎上制定出下一步診療方案；最后組織學生一起總結歸納案例，鼓勵學生發散思維并繪出本次案例涉及疾病的思維導圖，進一步明確學習目標。第3次課：學生代表總結并匯報案例，其他學生可以補充或提出自己的觀點；教師匯總案例所涉及的知識點，并針對存在的疑惑內容進行詳細解答；最后和學生一起總結該案例分析過程中的收獲及經驗教訓，完成案例討論。

1.3.2 對照組：采用單純PBC模式授課，每10名學生組成1個案例討論組，同樣每個案例分3次課展開教學，授課內容和與進度同試驗組。第1次課：主席發布紙質案例并組織學生自主分析，提煉關鍵詞并提出相關的假設，學生課下查閱收集資料。第2次課：學生匯報課下整理的案例材料，對集中問題進行討論，發布新的案例材料并進行分析討論，進一步明確案例的可能診斷并制定診療方案，繪制思維導圖。第3次課：學生總結并匯報案例，匯總案例討論過程中的收獲及經驗教訓，最終完成案例討論。

1.4 評價指標

1.4.1 實踐能力考核：階段學習內容結束后，教師參考迷你臨床演練評估(Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)測評工具分別對兩組學生進行實踐能力考核，分別從醫療面談技能、體格檢查技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現等方面綜合評價學生的實踐能力。學生從5份考試案例中抽簽選出1份進行考核，由1名中級或高級職稱作為考官教師對上述各項指標進行量化打分，每項按差、中、優分別給予1分、2分、3分，滿分21分。匯總每個學生的總分作為實踐能力測試成績。

1.4.2 教學滿意度調查：階段學習內容結束后，分別對兩組學生進行問卷調查以評估學生對教學模式的滿意度，問卷調查主要包括學生自評、相互評價、對教學內容和模式、考試形式的滿意度等。每項按特別滿意、滿意、一般、不滿意分別給予10分、8分、5分、2分。

2 結果

2.1 兩組實踐能力考核評分比較 試驗組醫療面談技能、體格檢查技能、人文關懷、整體表現評分及總分均明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組臨床判斷、溝通技能和組織效能評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組學生Mini-CEX實踐能力考核評分比較分)

2.2 兩組教學滿意度調查結果比較 試驗組學生對CBL-PBL結合SP教學模式的滿意度明顯高于對照組對單純PBL教學模式的滿意度，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學生教學滿意度問卷調查結果比較分)

3 討論

隨著現代醫療技術的飛速發展，對醫學生的培養目標也在持續提升，這對高等醫學教育提出了更嚴格的要求。口腔頜面外科學是口腔醫學生的專業必修課，是一門實踐性很強的課程，對基礎理論知識應用、良好的臨床思維方式和規范的實踐操作技能都有較高的要求，因此如何培養學生的臨床邏輯思維，提高臨床應變能力和處理問題的能力以滿足現代化醫學教育對口腔醫師的要求是臨床實踐教學面臨的主要問題[2]。

PBL教學法是以問題為導向，學生通過創立假設、自行查閱文獻、證實、歸納總結等過程，自主合作最終解決問題。是可以極大激發學生創新與探索能力，引導學生在更深層次中探究問題的一種導向式教學模式[3]。CBL教學法是以案例為基礎，根據教學目標設計案例，由教師提供臨床案例資料，學生通過自行分析、小組討論等形式，應用之前掌握的醫學知識以分析問題進而解決問題[4]。PBL和CBL教學模式近年來在我國醫療院校中迅速推廣，成效頗豐。我校口腔頜面外科學教研室經過長期的探討研究，也已逐步開展以案例討論為中心的CBL-PBL教學模式，在培養學生臨床思維、應變能力和處理解決問題能力等方面取得了一定的成效。但是，由于口腔頜面外科學是一門實踐性很強的學科，單獨采用CBL-PBL教學無法全面真實的展示疾病的臨床特征，學生無法和患者進行直接的溝通，而臨床見習過程中面臨著患者自我保護意識較強，臨床示教病例的選擇難度較大等問題，CBL-PBL教學模式無法完全滿足口腔頜面外科學的教學需求[5]。因此，如何加強專業理論和臨床實踐的結合是口腔醫學教學重要的研究發展方向，SP的提出為實現這一目標提供了新的思路。

SP是招募正常人或患者作為志愿者，對他們進行標準化、系統化的培訓，使他們能夠真實地模仿患者的實際臨床狀態并進行詳細的描述，使學生有面對面和“患者”交流和查體的體驗，達到順利完成臨床實踐教學或考核的目的，是臨床能力評估中的重要組成。SP目前已在許多發達國家中的醫師職業考試、臨床技能考核等過程中普及應用。國內一些醫學院校也已經將SP用于教學和實踐考核中。自2018年開始，在我省住院醫師規范化培訓結業實踐能力考核中也引入了SP，用以考核規培生的臨床思維能力，取得了良好的效果[1]。

本研究在口腔頜面外科學教學中引入SP，招募SP并對其進行規范化培訓，重點解決了現下臨床見習患者數量不足的問題。通過CBL-PBL教學模式，依據實際案例，在病史采集、體格檢查這兩個基本臨床操作過程中引入SP劇本表演，并在與SP的溝通過程中及SP的引導下分析案例，通過SP 的反饋發現遺漏的問題，進一步發散思維，鍛煉臨床思維，在此過程中，必須強化對實踐能力的培養和人文關懷精神的建立。有利于全方位的提升學生的專業技術和臨床技能，從而提高學生的臨床素質。其關鍵是把醫學專業知識從抽象、寬泛的理論中提取出來，融入應用到具體的實踐場景當中。本研究結果顯示，采用CBL-PBL結合SP教學的學生實踐能力測試評分和問卷調查滿意度得分均明顯高于單純PBL教學(P<0.05)。

綜上所述，在口腔頜面外科實習課教學過程中，CBL-PBL-SP教學模式可以讓學生更深入地參與到教學活動中，激發學生的學習動力，培養學生自主學習、分析問題和解決問題的能力，真正實現以學生為主體的目標。同時結合SP盡可能真實的模擬臨床接診場景，很大程度上解決了臨床教學病例資源不足的問題，減少了醫患糾紛，有利于提高學生的臨床操作技能水平和醫患溝通能力，明顯提高了臨床實踐教學效果和學生的課堂滿意度，可在今后的實習教學過程中進一步推廣開展。