案例分析結合思維導圖在“血栓與止血”教學中的應用研究

唐慧琴 王偉鑫 魏小平 于寶丹 楊清清 廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東省廣州市 510120

隨著醫療設備的飛速發展，檢驗技術的更新換代，檢驗結果對病情的判斷顯得越來越重要。因此，培養具有創新精神的綜合型檢驗人才是醫學檢驗教育的目標。臨床檢驗的學生在醫學院學習了檢驗的理論知識，1年的臨床檢驗實習將理論知識和實踐結合起來，并在實習實踐過程中學習以下三方面的內容：(1)如何掌握自動化的儀器的操作方法；(2)如何提高手工項目的動手操作能力；(3)學會獨立思考，在臨床實習中發現問題、分析問題和解決臨床醫生提出的問題，其中第3點是醫學檢驗教育工作者的關注點。案例教學法是在教學過程中引入來源于臨床的、典型的、能引起學生興趣的案例，將抽象的、難以記憶的理論知識與真實的臨床病例相結合，通過老師循序漸進的引導，啟發學生的思維，使其在具體的病例中積極思考、努力探索，在學習理論知識的同時培養他們的分析問題、解決問題的能力，取得了良好的教學效果[1]。但是，單純的案例教學的缺點是學生難以對學習內容形成完整的知識體系，對病例的分析缺乏全面綜合思考的思維，而思維導圖剛好彌補了這個缺點。思維導圖是利用樹形圖和文字相結合的方法，依據主題詞發散出新的邏輯樹，再分散到下一級主題，使主題詞和相應的內容對應起來，利用人類思維和記憶的規律性將知識系統化，使抽象、復雜的問題得以具體化、簡單化[2]。近年來，多項醫學教育領域的研究均顯示其在幫助學生梳理整體知識體系，建立各知識點邏輯聯系等方面具有積極的作用[3-4]，在系統教學方面具有優勢。血栓與止血檢測是醫學檢驗學生必須學習的內容，內容多且繁雜。本文采用案例教學法結合思維導圖進行醫學檢驗專業的實習教學，探討兩種教學方法聯合運用在臨床醫學檢驗專業的“血栓與止血”教學中的應用實踐。

1 正確選擇“血栓與止血”的教學內容

血栓性和出血性疾病是臨床的常見的病種，而與各系統相關的栓塞和出血則是醫療界公認的急癥，嚴重威脅人類的生命安全。近年來，隨著對血栓和出血性疾病的深入研究，預測血栓和出血的發生、判斷病情進展情況以及預后的診斷技術也在不斷進步[5]。教科書上的一些比較舊的檢測方法如束臂試驗、血塊收縮試驗、凝血時間和出血時間等，這些試驗干擾因素多且難以標準化，對臨床診斷疾病的意義不大。因此，適當減去這些臨床上不再應用的項目，增加一些對疾病的診斷具有關鍵作用的項目，比如易栓癥試驗、肝素定量試驗、APTT交叉糾正試驗、狼瘡抗凝物檢測和血栓彈力圖檢測等，使同學們能更好地綜合分析疾病的發生、發展和轉歸。

2 學生繪制思維導圖，使學習知識系統化

在教學過程中，注重引導學生親自繪制各章節的思維導圖，“血栓與止血”的思維導圖見圖1。

圖1 血栓與止血授課思維導圖

3 導入案例分析教學，激發學生學習興趣

好奇是人們研究事物的內部驅動力，因此我們通過導入一個案例教學內容激發學生的好奇心和學習興趣。

病例摘要：患者女，74歲，患者10余天前無明顯誘因出現左下肢腫脹伴疼痛，出現全身淤斑，以雙側腰部以及左側臀部明顯，最大直徑10cm，不高出皮表，壓之不褪色，無牙齦口腔出血，無發熱等。入院后查血常規：WBC:8.73×109/L，RBC:2.19×1012/L，HGB:63g/L，PLT:385×109/L；血小板聚集試驗：ADP(二磷酸腺苷):90.4%；AA(花生四烯酸):81.1%，參考值為55%～90%；凝血功能檢驗結果見表1。

向學生提出第一個問題：從患者的臨床表現和表中的檢驗報告，可以從幾方面進行考慮？在給了學生充分的時間思考后，提示其可以結合這一章內容的思維導圖從以下幾方面進行思考：(1)一期止血中的血小板的數量和質量和血管正常嗎？(2)二期止血中的外源性和內源性凝血途徑以及共同凝血途徑檢查正常嗎？(3)二期止血中的抗凝系統的蛋白C、蛋白S和抗凝血酶(ATⅢ)正常嗎？然后引導學生結合患者凝血象檢查結果和思維導圖進行分析：該患者中的血常規檢查和血小板聚集試驗提示一期止血中的PLT數量和質量是正常的；二期止血中的抗凝系統(蛋白C、蛋白S和ATⅢ)和纖溶系統(D-二聚體)的指標也是正常的；二期止血中五個反映凝血功能的指標(PT、APTT、FIB、TT)中，只有APTT明顯延長，這就提示患者內源性凝血途徑出現了異常或者血漿中存在抗凝物質。緊接著再提出第二個問題：從凝血象及患者的臨床表現，該患者應進一步檢查哪些項目？通過組織學生進行討論，總結思路，結合檢驗結果和臨床表現，提示學生可以從兩方面考慮：(1)該患者是否存在與內源性凝血途徑相關的凝血因子(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ )缺乏；(2)考慮患者的血漿是否存在抗凝物質，接下來進一步檢查：①APTT糾正試驗，②內源性相關的凝血因子活性定量檢測，③凝血因子抑制物檢測，結果具體見表2，APTT糾正試驗結果：91.1s，-0，糾正：36.0s，-2h：86.7s。結合檢查結果發現患者為Ⅷ的活動度明顯降低，結合患者的癥狀體征以及相關凝血和風濕結果，可明確診斷為“繼發性凝血因子Ⅷ缺乏”。

表1 患者凝血功能檢查結果

表2 凝血因子活性定量檢測結果

這樣通過插入典型的臨床案例激發學習的熱情，繪制思維導圖使知識系統化，然后結合病例資料和思維導圖，根據患者的臨床表現和初步的檢查結果，引導式地對學生進行提問，從而教導他們如何應用發散思維尋找思考的方向？選擇哪些檢測項目才會對疾病的診斷更有意義？最后老師組織學生進行思考、討論，最后進行歸納總結，使學生容易記住檢測項目的原理、參考值、臨床意義和臨床應用。

4 討論

人體的凝血系統由凝血和抗凝兩方面組成，兩者處于非常精妙的平衡系統當中。當血管被損傷時，機體快速啟動凝血功能，在損傷處形成凝塊，如果止血功能障礙時，則會發生血栓栓塞或出血現象。血栓與止血涉及血管內皮功能、血小板質量和數量、眾多凝血因子數量和活性、抗凝和纖溶系統和血液流變學的改變等。這些檢測項目由于內容多且平淡乏味，而且在分析病例時需要運用幾個指標進行綜合分析，這就需要學生在熟悉清晰地掌握基礎知識的同時具備解決臨床實際問題的能力。傳統的臨床見習帶教通過系統地講解各個檢驗項目的方法學原理、臨床意義和應用和注意事項，這種方法對于老師來說簡單易行，能縮短教學時間和節省教學資源，但是由于授課方式平淡無奇，不能調動學生的主動性和積極性，而且把每個知識點孤立起來學習，使人覺得雜亂無章，也不利于培養學生綜合分析能力，限制了臨床思維的建立[6]。

案例教學法是通過選取臨床上真實且典型案例，讓學生在老師的引導下學會分析案例中所出現的問題，在分析的過程中形成自己的看法并做出對病情的判斷，不僅激發學生探討病例的好奇心，而且可以培養學生養成獨立思考的學習習慣。在本文的案例中，首先提出問題“患者為什么會出現全身淤斑”？淤斑顯示皮下出血，那患者為什么會出現皮下出血？從患者的臨床表現和各個項目的檢查結果，引出了三個思考的方向：血小板和血管的問題？凝血因子的問題還是抗凝系統的問題？從患者的APTT檢驗結果異常，其他結果正常，再進一步提出三個問題：內源性凝血途徑的問題？外源性凝血途徑的問題？共同途徑問題？在確定了是內源性凝血途徑的問題之后，再引導學生思考：在哪些情況下會引起APTT異常？然后再提示可以從兩個方向進行思考，第一是凝血因子是否缺乏？第二是患者血漿中是否存在異常抗凝物質？于是提出對患者的血漿進行凝血因子檢測和血漿Ⅷ因子抑制物定量檢測以及APTT糾正試驗，最后綜合各種檢查結果，結合患者的癥狀、體征，作出了“繼發性凝血因子Ⅷ缺乏”的診斷。從以上可以看出，案例教學法的優點在于：在教學過程中，首先教師精心選擇病例(一個特定的、真實的情景)，然后一步步引導學生研究探討案例中出現的問題，在培養學生發現問題，解決臨床問題能力的同時提高其邏輯推理能力，及創新能力，滿足開放式教學理念[7]。

思維導圖是先確定一個主題詞為中心，然后通過樹狀分支結構把關鍵詞串聯起來，使錯綜復雜的內容變得簡單化、條理化，使學生學習起來思路清晰,內容方便記憶，提高學習效率[8]。學生通過繪制“血栓與止血”的思維導圖，使需要學習的內容形成系統化的知識架構，繪制導圖不僅使知識簡單系統化，同時還培養了學生的發散和創造性思維。在本案例分析過程中,當學生面對病例的資料和一堆檢查結果時，顯得毫無頭緒，這時可以引導他們迅速在思維導圖中尋找線索：第一步，解決“血栓與止血”的問題可以從血管壁、血小板、凝血因子、抗凝和纖溶系統五方面進行思考，通過研究患者的資料和檢查結果后發現該病例存在凝血因子缺乏的問題；第二步，再考慮是外源性凝血途徑因子異常？還是內源性凝血途徑因子異常？又或者是共同途徑因子異常？第三步，確定了是內源性凝血途徑的問題后再尋找APTT異常的思路，這時思維導圖顯示可以從凝血因子缺乏和血漿是否存在抗凝物質兩方面思考，最后結合檢驗結果可以明確診斷為“繼發性凝血因子Ⅷ缺乏”。以上顯示，在分析病例的過程中，思維導圖起了十分關鍵的作用，在思維導圖的引導下，學生才能迅速形成清晰的思路，提出了對疾病診斷最有意義的檢測方向，使對病例分析如行云流水般順利。總之，繪制思維導圖能提高邏輯能力，分析能力，能夠在分析的過程中形成自己的思維系統，使繁雜、零散的知識點轉化為系統化的知識網絡，提高解決臨床實際問題的能力。

綜上所述，案例教學法激發了學生的學習興趣，思維導圖有助于學生梳理臨床思維，構建系統化知識體系，將兩者聯合起來，作為一種新的教學方法，既彌補了傳統教學法的不足，又在教學過程中培養了學生發現問題，解決臨床問題能力、邏輯推理及創新能力；還訓練了學生梳理知識，構建整體思維的能力，是一種值得在臨床實習中推廣的教學方法。目前，國內對案例教學法聯合思維導圖在臨床醫學檢驗專業中的應用還處于探索研究階段，希望在以后的教學中積累經驗，逐步完善這種聯合教學法。