ERAS專科護理敏感指標在肝部分切除外科手術患者中的應用

(徐州醫科大學附屬醫院 江蘇徐州221006)

加速康復外科(ERAS)核心理念是降低機體的應激反應，早期進食、早期功能鍛煉，減少術后并發癥，加快患者康復[1]。近年來，ERAS發展迅速，各專科加速康復專家共識已從2015版更新至2019版，但國內尚無ERAS?？谱o理敏感指標相關報道。我院肝膽胰外科自2013年起將ERAS理念應用于圍術期護理，在此過程中，發現ERAS?？谱o理質量管理的空白。為確保?？谱o理措施的有效落實，2018年底，我科通過篩選，確定“術后加速康復護理措施落實率”為ERAS?？谱o理敏感指標，并在2019年1月細化監測項目、調整計算公式，取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用方便抽樣法選取2018年～2019年我院肝膽外科行肝部分切除外科手術患者120例。納入標準：①無其他臟器及遠處轉移者；②無精神障礙者；③無肢體活動障礙者；④無嚴重心腦血管疾病或嚴重內分泌系統疾病者。其中2018年60例患者設為對照組，男34例、女26例，年齡36～76(56.45±8.85)歲。2019年60例患者設為觀察組，男38例、女22例，年齡41～78(58.26±8.15)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組按肝膽外科加速康復護理常規進行術后康復指導。觀察組在對照組基礎上增加ERSA?？谱o理敏感指標監測的相關內容，具體如下。

1.2.1 組建?？谱o理質量小組 小組成員共10名(副主任護師4名、主管護師2名、護師4名)，其中8名具有8年及以上專科工作經驗，均參與?？瀑|量管理工作。

1.2.2 篩選專科敏感指標 通過查閱文獻結合科室實際情況確定“術后加速康復護理措施落實率”這一過程敏感指標。計算公式：術后加速康復護理措施落實率(%)=(同期術后患者加速康復護理措施落實項目例數/統計周期術后患者加速康復措施項目總例數)×100%。

1.2.3 明確術后加速康復護理措施內容 ①明確監測項目。根據加速康復外科中國專家共識 (2018版)[2]，并循證相關文獻，確定“活動”“胃腸功能促進”“呼吸道管理”“防栓措施落實”4個監測項目[3-5]，每項包括2～4個小項目，見表1。專科護理質量小組繪制并打印加速康復護理措施落實率監測項目記錄本，小組成員監測記錄患者術后3 d的措施落實情況，每日晨與患者完成當日活動計劃的制訂，并再次向家屬及患者講解各項活動要點。每天11:00及16:00檢查患者計劃完成情況，17：00收集單日數據并記錄在加速康復護理措施落實率監測項目記錄本上。②標準化監測項目細則。深呼吸：首先全身放松，然后用鼻腔慢慢深吸氣至無法再吸，停滯1～2 s，再經口中緩慢呼出。有效咳痰：咳嗽前協助患者雙手保護切口兩側，咳嗽時，先深呼吸1次，然后用鼻深吸氣后憋氣1～2 s，再張口，聲門打開同時腹部收縮用力咳嗽，連續咳嗽2～3聲。吹氣球：科室發放統一規格氣球，指導患者含住連接氣球的吸管，深吸氣至最大量后，緩慢吹氣球，直到吹不動為止，需反復多次。踝泵運動包括踝關節伸屈運動、踝關節環繞運動、膝關節伸屈運動。踝關節伸屈運動：患者平躺床上，下肢伸展，大腿放松；抬腳尖，腳向腳背方向運動，屈曲到不能屈為止，維持≥5 s；蹬腳，向腳掌方向運動，伸展到不能伸為止，維持≥5 s；最后腳掌復位，一組動作完成，每次10～20組，臥床期間24 h內不少于15組。踝關節環繞運動：下肢伸展，大腿放松，以踝關節為中心，腳趾做360°繞環，盡力保持動作幅度最大，可結合踝關節屈伸動作一起鍛煉。

1.2.4 同質化培訓 實施前制訂標準化?？谱o理規范、常規，然后對本病區所有參研人員(責任護士及床位醫生)進行統一培訓，培訓內容包括每項加速康復措施實施的細則、健康教育內容、數據收集的注意事項等，培訓后進行統一考核，達到同質化管理。

1.2.5 健康教育 制作標準化加速康復護理措施流程彩圖，如床上活動(抬臀、床上翻身、床邊坐起等)，有效咳嗽咳痰，踝泵運動以及穿脫彈力襪。術前健康教育時配合健康教育資料講解、示范，明確完成的標準；健康教育后評價患者是否掌握，未掌握者再次進行講解、示范，直至患者完全掌握。術后首次落實加速康復護理措施時，責任護士協助指導。

表1 加速康復護理措施落實率監測項目

1.3 評價指標 ①比較兩組首次下床活動時間、肛門排氣時間、術后住院時間。②比較兩組患者術后并發癥發生率，包括腹腔出血、肺部感染、腸梗阻、下肢靜脈血栓形成等。③比較兩組滿意度。采用我院護理滿意度調查問卷評定表，滿分100分，>90分為非常滿意、85～90分為滿意、<85分為不滿意。滿意度(%)=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。④比較兩組護理?？瀑|量檢查優良率。采用我院專科護理質量控制考核表進行評定，滿分100分，85～89分為合格，90～94分為良好，≥95分為優秀。

2 結果

2.1 兩組首次下床活動時間、肛門排氣時間、術后住院時間比較 見表2。

表2 兩組首次下床活動時間、肛門排氣時間、術后住院時間比較

2.2 兩組術后并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較(例)

2.3 兩組患者滿意度比較 見表4。

表4 兩組患者滿意度比較(例)

2.4 兩組護理專科質量檢查優良率比較 見表5。

表5 兩組護理專科質量檢查優良率比較(例)

3 討論

護理質量是為個人或群體提供與現有專業知識保持一致的健康照護服務，提升可能健康結局的改善程度[6]。護理質量是可測量的，通過測量護理質量指標反映質量的提升程度。護理敏感質量指標是體現護理工作特點、符合質量管理要求、與患者健康結果密切相關的指標[6]。目前?？谱o理敏感指標的監測處于起步階段，多集中在ICU、手術室、神經內科等科室[7]，且尚未形成各?？谱o理敏感質量評價指標共識[8]。ERAS各?？萍铀倏祻蛯＜夜沧R基本每年一更新，但ERAS?？谱o理未形成相應護理指南或共識，無ERAS專科護理敏感指標。本研究結合加速康復外科中國專家共識(2018版)[2]，以提升ERAS護理質量為目標，突出ERAS?？谱o理特點，制訂本?？艵RAS?？谱o理敏感指標并實踐于臨床，對ERAS護理質量管理起到重要作用。

本研究顯示，?？谱o理敏感指標應用臨床后，加速康復護理措施落實逐月提升，患者術后并發癥發生率降低(P<0.05)，患者首次下床時間、排氣時間及術后住院日縮短(P<0.05)，表明ERSA?？谱o理質量指標的應用，可降低術后并發癥的發生率，促進患者康復，進而提高護理滿意度(P<0.05)，這與其他?？泼舾兄笜私⒑蟮男Ч恢耓9-11]。本研究通過監測專科護理敏感指標，加速康復護理措施落實率逐漸提升，表明患者術后康復措施落實到位，從而促進患者術后康復。

研究組根據指南共識結合科室實踐情況，將ERAS術后護理措施制作成條目清晰、內容具體的指標監測表，評價項目精簡、重點突出，針對性強，既方便臨床指導也便于數據的收集、統計。通過設立ERAS護理敏感指標，對重點指標及關鍵環節進行動態監測，形成可量化的數據指標，每個月進行數據分析，并使用魚骨圖、柏拉圖等分析方法，及時發現關鍵問題，采取有針對性的改進措施。本研究顯示，ERAS護理敏感指標的監測不僅提高患者滿意度，也提升了專科整體護理質量，這也符合敏感指標“以點帶面”的特點。ERAS護理敏感指標的建立與臨床實踐中，督促醫護人員應用護理程序為患者提供整體護理，每天評估、計劃、實施、評價患者加速康復護理措施完成情況，增加了護患溝通頻次，通過術后早期功能鍛煉，促進患者康復，提升患者滿意度。同時，體現專科整體護理的內涵，在醫院專項質控中相應的檢查條目完成度高。

綜上所述，ERAS?？谱o理敏感指標不僅可以有效評價護理管理質量，而且能夠有針對性地對?？谱o理問題進行持續質量改進，進而促進患者術后康復。進行全年數據分析發現，防栓措施落實率較低，且無藥物預防統計，在接下來的研究中將進一步開展。