接納與承諾療法在截肢術后患者中的應用

(山東省立第三醫院 山東濟南250031)

目前，我國肢體殘疾人數約為2412萬，占殘疾人總數的29.1%，且呈逐年上升趨勢[1]。截肢手術造成患者肢體功能永久性喪失，自我形象改變，嚴重影響其心理靈活性甚至造成不同程度的病恥感[2]。有研究表明，傷殘接受度與病恥感密切相關，兩者均可影響患者的心理健康水平[3]。然而，國內對截肢術后患者的心理靈活性研究較少，干預方法缺乏有效性和專業性。接納與承諾療法(ACT)以功能性語境為哲學基礎，融合東方哲學，旨在通過自我接受和承諾，且基于自我價值行動來提高心理靈活性。該療法已廣泛應用于多種心理疾病以及惡性腫瘤疾病等的治療[4-5]。本研究將接納與承諾療法應用于截肢術后患者的康復中，精心護理取得滿意效果。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年9月1日～2021年2月28日，采用方便抽樣法選取我院創傷手足外科100例住院的截肢術后患者為研究對象。納入標準：①截肢術后患者；②年齡18～65歲；③病情穩定，能正常交流者；④知情同意，自愿參與本研究者。排除標準：①正在接受其他心理治療的患者；②合并嚴重心腦血管疾病患者。其中男57例、女43例，年齡18～65(51.85±4.12)歲；婚姻狀況：已婚83例，未婚17例；受教育程度：初中及以下50例，高中17例，大學33例。隨機分為對照組和實驗組各50例患者，最終對照組48例、實驗組47例完成研究。兩組性別、年齡、受教育程度等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且征得患者知情同意后進行干預。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預，主要內容包括術后肢體殘端護理、幻肢痛、維持功能位、佩戴義肢及并發癥指導等。對患者進行出院健康教育并定期電話隨訪，指導患者定期入院復查。兩組均于術后3、6個月進行隨訪。

1.2.2 實驗組 在對照組基礎上實施接納與承諾療法干預。

1.2.2.1 方案制訂 成立接納與承諾療法的干預團隊，以接納與承諾療法的六邊形心理治療模型為理論框架[6]，且參考相關研究團隊制訂接納與承諾療法的干預提綱進行設計，得到初步的干預方案[7]。最后經過專家焦點會議法進行論證，得到最終的干預方案。

1.2.2.2 干預時間 于術前完成基線資料調查，術后第2天開始進行接納與承諾療法干預，共4周，每次干預時間60～90 min。

1.2.2.3 干預方案 ①接納(干預時間為1周)。干預目標：促進干預者與患者相互認識，熟悉干預內容；幫助患者了解截肢術后康復相關知識，促進其接納殘肢。干預措施：a.首先自我介紹并向患者介紹ACT療法，確立治療關系(約10 min);明確干預目標，簽署知情同意書。b.與患者探討當前的困擾和自己的想法；引導患者自我接納，幫助患者以積極態度面對目前生活狀態。c.正念練習(約30 min);系統了解術后注意事項(約30 min),通過播放相關視頻、研究者或護士介紹等方式，使患者系統掌握截肢術后康復相關知識，術后殘端護理、幻肢痛、維持功能位等內容，促進患者接納殘肢。d.第1周效果反饋(約10 min)。患者分享在第1周中的收獲；干預者鼓勵患者提出第1周的意見和建議。②認知解離，體驗當下(干預時間為2周)。干預目標：通過患者表述殘肢帶來的痛苦及應對效果，干預者介紹“認知解離”方法使患者學會認知解離，減輕殘肢帶來的心理痛苦。干預措施：a.患者表達手術對肢體功能及心理社會的影響；鼓勵患者分享自己的感受，以及自己的應對方式與效果(約30 min)。幫助患者認識到“生活是充滿坎坷的”，使其接受殘肢的事實，以積極心態面對術后殘肢給生活帶來的改變。b.“認知解離”方法介紹。通過ACT治療原則，以己為景，幫助患者接受已失去肢體的事實，采取積極彌補的方法，佩戴假肢恢復一定的自理能力，使患者從負面情緒中盡快走出來(約30 min)。c.第 2 周效果反饋。患者分享在第2周中的收獲；研究者鼓勵患者提出第2周的意見和建議(約10 min)。③以己為景，學習正念呼吸和正念冥想(干預時間為3周)。干預目標：促進患者覺察當下和情景化自我，學習正念呼吸和正念冥想。干預措施：a.研究者指導患者學習正念呼吸和正念冥想，鼓勵患者堅持每天練習以提高覺察當下的能力(約30 min)。b.以己為景。成員之間面對面或通過微信群互相分享改善肢體功能的措施，積極配合治療和康復鍛煉，轉變尊嚴受損、恐懼等不良情緒(約40 min)。c.家庭作業：練習正念呼吸和正念冥想，在不同場合體驗以己為景。d.第3周效果反饋。患者分享在第3周中的收獲；干預者鼓勵患者提出第 3 周的意見和建議(約10 min)。④澄清價值觀，承諾行動(干預時間為4周)。干預目標：引導患者把接納行動應用到現實生活當中，且通過正念應對生活中的不良情緒，通過承諾行動來改變當前生活。干預措施：a.通過前幾次的干預，患者分享發生的改變，如情緒痛苦、價值感、尊嚴感知等，進一步明確自我價值，樹立接納和應對傷殘的信心(約30 min)。b.承諾行動。每例患者針對手術帶來的肢體功能改變、生活方式的改變和心理社會功能的影響等問題提出切實可行的應對措施并承諾行動，研究者鼓勵患者活在當下，保持常態，減少情緒困擾，同時轉變態度，遵循自己的興趣愛好，過有意義、有價值的生活(約40 min)。c.家庭作業：鼓勵患者通過日記方式記錄傷殘應對過程。d.第4周效果反饋。患者分享在第4周中的收獲；干預者鼓勵患者提出第4周的意見和建議(約10 min)。

1.3 評價方法 ①接納與行動問卷第二版(AAQ-Ⅱ)：問卷由 7 個條目組成，計 1～7 分，1 分表示從不，7 分表示經常，將 7 個條目所得分相加為總分，總分7～49分，得分越高表示患者經驗性回避程度越高，其心理靈活性越低[8]。問卷的Cronbach′s α為 0.88，具有較好的信效度，可用于經驗性回避和接納與承諾療法的相關研究[9]。②中文版社會影響量表(SIS):共包括24個條目，4個維度，分別為經濟歧視、社會排斥、社會隔離、內在羞恥感，前兩者為內在的恥辱和歧視，后兩者為實際恥辱及歧視[10-11]。4個維度得分相加之和為總分,共24～96分，得分越高表示感知恥辱感越強。此量表Cronbach′s α為 0.85～0.90，信效度較好。③傷殘接受度量表(ADS-R)：常應用于肢體損傷患者的傷殘接受度調查。共32個條目，4個維度，分別為擴大維度、包容維度、從屬維度、轉變維度。從“很不同意”到“很同意”，計分為1～4分，總分32～128分，得分越高表示患者傷殘接受度水平越高[12-13]。量表的Cronbach′s α為 0.83，具有良好的信效度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數據統計分析。采用獨立樣本t檢驗比較兩組AAQ-Ⅱ、SIS、ADS-R得分；應用重復測量方差分析的方法比較干預后組間不同時間節點效果。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組AAQ-Ⅱ、SIS、ADS-R總分比較 見表1。

表1 兩組AAQ-Ⅱ、SIS、ADS-R總分比較(分，

2.2 兩組患者AAQ-Ⅱ重復測量方差分析 見表2。

2.3 兩組SIS重復測量方差分析 見表3。

2.4 兩組ADS-R重復測量方差分析 見表4。

表2 兩組患者AAQ-Ⅱ重復測量方差分析(分，

表3 兩組SIS重復測量方差分析(分，

表4 兩組ADS-R重復測量方差分析(分，

3 討論

3.1 提高截肢術后患者的心理靈活性 心理靈活性是個人能夠將自己的注意力集中在當下的現實環境中，并按照正確的價值觀采取能夠實現自己愿望有意義的行為。心理靈活性是接納與承諾療法中核心內容[14]。本研究結果顯示，干預后實驗組AAQ-Ⅱ量表總分低于對照組(P<0.01)。說明基于接納與承諾療法的護理干預能夠提高截肢術后患者心理靈活性，與張含等[15]研究結果一致。截肢術后患者不僅要面對肢體殘缺給生活與工作帶來的不便，還要面對別人異樣的眼光，導致其社會活動減少，甚至性格發生改變，進而產生回避行為。另外，截肢術后患者經常出現殘端痛、幻肢痛、殘端畸形攣縮等并發癥，易使患者出現焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒而導致心理靈活性普遍降低。接納與承諾療法通過正念、接納，認知與解離，覺察當下，且以己為景，澄清價值，承諾行動等干預手段，引導患者客觀、正確地認識生活，幫助患者接納殘肢，不回避，不糾結，且積極配合醫護人員治療和護理，主動參與殘肢的治療、功能恢復，減少回避行為，提高患者心理靈活性。

3.2 降低截肢術后患者的病恥感 病恥感是患者因所患疾病造成自身形象改變、社會歧視等而感到恥辱、自我污名化，是一種負性情緒體驗[16]。本研究結果顯示，干預后實驗組SIS得分低于對照組(P<0.05)。表明基于接納與承諾療法的護理干預能降低截肢術后患者的病恥感，與Bettlach等[17]研究結果一致。究其原因：接納與承諾療法引導患者接納客觀事實，幫助患者調整心態，認知解離，對當前的事情進行客觀解讀，且通過正念冥想訓練來消除患者羞恥、躲避等難以言表的痛苦體驗，降低患者病恥感。同時通過澄清自己價值，引導患者總結自身的殘肢康復訓練經驗和吸收標榜示范患者的間接經驗來促進殘肢功能盡快恢復，鼓勵患者依靠自身能力對社會做出應有的貢獻，使其明確對家庭、社會的價值。最終用承諾行動來改變當前生活狀態。

3.3 提升截肢術后患者的傷殘接受度 傷殘接受度是個體對自身傷殘狀態接受程度，是傷殘個體通過價值觀、社會生活適應能力等來應對身體變化以及對現存生活造成的影響[18]。本研究結果表明，干預后實驗組ADS-R總分高于對照組(P<0.05)。說明基于接納與承諾療法的護理干預可提升截肢術后患者傷殘接受度。接納與承諾療法通過接納、認知解離使患者能以觀察者的身份去認知外界以及自身的評價，幫助患者調整自己和這些評價之間的關系，而不是將自身與這些評價緊密聯系在一起。認知解離技術使患者明白這些評價僅僅是一些外界的輿論，并不代表真實的自己，引導其學會與它們保持距離，使其更加真實地看待自己，減少病恥感體驗。

隨著現代醫學模式的轉變，從單純的癥狀管理到心靈的整體健康，護理人員應掌握有效的心理干預技巧，積極關注患者的心理狀態并對不同類型的心理障礙患者施以相應干預，實現其整體健康和靈性的成長。接納與承諾療法可提高截肢術后患者心理靈活性及傷殘接受度，降低患者病恥感，促進患者更好地回歸社會。然而由于時間限制，本研究僅觀察干預后6個月的試驗效果，遠期效果有待于進一步研究。