Donabedian質量理論在危重患者集束化護理中的應用效果

(1.深圳市寶安區福永人民醫院 廣東深圳518000；2.深圳市龍崗中心醫院)

譫妄是臨床危重患者常見的一種急性認知障礙癥狀，在ICU患者中的發生率達80%以上[1]。譫妄患者常表現為短時間內認知功能改變和意識障礙，可造成患者住院時間延長、住院費用增加，還可導致長時間認知功能損害，增加患者院內并發癥和死亡的發生風險。據臨床數據統計，ICU中約65%發生譫妄的重癥患者未能得到有效評估和干預[2]。因此，臨床上采取積極、有效的護理措施對預防ICU危重患者譫妄的發生很有必要。集束化護理是以循證醫學為基礎的一系列護理干預措施，已被研究證實，用于ICU患者臨床護理中可提高護理質量和效果，改善患者預后和護理結局[3-4]。Donabedian質量理論即結構-過程-結果理論，是一種用于質量管理和改進的質量理論，已廣泛應用于護理培訓、護理質量控制等醫療領域[5]。相關研究認為，Donabedian質量理論指導下的集束化護理有助于發揮持續質量管理和追蹤作用，提高臨床護理質量[6]。因此，本研究探討了基于Donabedian質量理論的集束化護理對危重患者的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年10月31日本院收治的ICU危重患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲，入住ICU治療時間≥48 h者；②意識清醒能溝通交流者；③入住ICU前認知正常者。排除標準：①腦血管疾病或心肺復蘇術后等各種原因所致的意識障礙、無法交流或昏迷者；②有精神疾病史和家族史者；③存在腦部器質性病變者；④研究過程中放棄治療或死亡者。本研究經醫學倫理委員會審批通過，所有受試者或其授權家屬全部知情且自愿參與該研究。將納入研究的104例患者依據奇偶數法隨機分為觀察組和對照組各52例。觀察組男29例、女23例，年齡(52.84±9.57)歲；受教育年限(10.73±3.34)年；機械通氣42例，其中呼吸衰竭11例、肺氣腫19例、重度感染9例、休克3例。對照組男31例、女21例，年齡(53.16±10.42)歲；受教育年限(11.24±3.16)年；機械通氣45例，其中呼吸衰竭13例、肺氣腫18例、重度感染10例、休克4例。兩組年齡、性別、受教育年限、機械通氣情況等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規ICU危重患者護理。主要包括基礎醫療護理、呼吸機護理、健康教育、心理疏導、環境護理及飲食指導等，嚴密監測患者生命體征。干預時間為14 d。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用基于Donabedian質量理論的集束化護理，干預時間為14 d。具體方法如下。

1.2.2.1 結構維度 ①成立集束化干預醫護協作小組：由1名護理學碩士研究生(負責總體研究設計和文獻查閱)，6名臨床護士(具有5年以上ICU護理工作經驗，主要負責資料收集及干預實施)，1名護士長(負責干預協調和質量監控)，1名臨床醫生(負責治療相關指導和收集整理)和1名呼吸治療師(主要負責氣道管理)組成集束化干預小組。組織護士進行Donabedian質量理論指導下集束化護理的知識培訓，提高護士對集束化護理的認識。成員之間相互協作制訂和落實集束化干預方案，在患者床尾放置護理記錄單，每次完成護理措施后由護士填寫護理記錄，在交接班時相互檢查和監督記錄填寫情況，確保集束化護理措施的順利實施。②資源及人力配置：配置合理的護理人力資源和工作量，采用意識模糊評估法(CAM-ICU)進行ICU譫妄評估，CAM-ICU 是本科室常用的譫妄評估方法，護理人員對患者譫妄臨床癥狀和評估均具有豐富的經驗。

1.2.2.2 過程維度 ①制訂集束化護理方案。依據臨床ICU譫妄發生的誘發因素，總結包括家庭支持、抑郁/焦慮、睡眠質量、鎮靜藥物、疾病認知程度、認知功能障礙、身體約束等集束化護理措施的要點。②Donabedian質量理論指導下集束化護理的實施。a.慎用鎮靜藥物：依據患者面部表情等準確評估患者疼痛程度，按需使用鎮痛藥物，避免使用苯二氮卓類藥物等；并盡可能采用聽音樂等非藥物方法轉移患者注意力以緩解患者疼痛。b.注重改善睡眠：糾正患者睡眠-覺醒周期，日間合理限制患者睡眠時間，夜間睡眠前通過言語安撫、降低病房內噪音、減少光線刺激、使用眼罩和耳塞等措施保證患者夜間睡眠質量。c.CAM-ICU譫妄評估：每天三班交接前由責任護士采用CAM-ICU對患者精神狀態進行評估，評估結果為譫妄者，每3 h對其進行1次評估；若無譫妄，則每6 h評估1次。d.注重早期運動：在患者可耐受的情況下，有計劃地進行早期活動和訓練，包括床上主動或被動關節活動、坐于床邊從床轉移至椅子上及下床活動等；依據患者病情，盡早拔除氣管插管，減少制動和身體約束；無人工氣道患者在病情允許情況下可進行下床活動。e.心理干預：護士在實施護理措施前與患者充分溝通，對患者心理需求進行評估和心理疏導，消除其焦慮、恐懼心理，并不斷使用鼓勵、積極的暗示性語言幫助患者建立樂觀情緒；每天可固定時間播放15 min輕柔、舒緩的音樂，放松患者心情。f.加強定向刺激，改善認知功能：可通過在ICU懸掛鐘表，使患者對時間、地點有正確的概念定位；進行簡單的腦部認知功能鍛煉，訓練患者的注意力、記憶力等。對患者出現的幻覺、錯覺等，給予解釋和糾正。

1.2.2.3 結果維度 實施集束化護理后，依據患者護理期間譫妄發生率、譫妄持續時間、住院時間、住院費用、生理與心理改善情況、護理滿意度等方面情況評價效果。

1.3 觀察指標 ①譫妄發生情況比較：分別統計兩組干預期間譫妄發生例數、初次譫妄發生時間(入住ICU至發生譫妄時間)和譫妄持續時間。譫妄診斷標準[7]：采用CAM-ICU評估患者在ICU護理期間是否發生譫妄，只要滿足其中“急性發作/反復波動”條件，加上“注意力不集中”“嗜睡、驚醒等意識清晰度的改變”“思維混亂”三項中的至少一項則認為存在譫妄。②住院指標比較：記錄兩組ICU入住時間、平均住院時間、住院費用。③生理及心理情況比較：采用急性生理學及慢性健康狀況評分表(APACHEⅡ)[8]評估患者干預前后病情危重情況，包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分三部分，總分為三部分評分之和，得分越高表示病情越嚴重。采用焦慮自評量表(SAS)[9]評估患者干預前后焦慮狀態，SAS包含20個反映焦慮主觀感受的條目，每項采用1～4級評分，總分越高表示焦慮程度越嚴重。采用抑郁自評量表(SDS)[10]評估患者干預前后抑郁狀態，SDS包含20個反映抑郁主觀感受的條目，得分越高表示抑郁程度越嚴重。④護理滿意度比較：在干預完成后，參考文獻[11]中評價臨床護理滿意度的方法，自制臨床護理滿意度調查表進行評價，總分100分，分為護理技術40分、護理態度30分、護理方式30分三方面內容，總滿意度為三項內容評分的總和。

2 結果

2.1 兩組譫妄發生情況比較 見表1。

表1 兩組譫妄發生情況比較

2.2 兩組住院指標比較 見表2。

表2 兩組住院指標比較

2.3 兩組干預前后生理和心理情況比較 見表3。

2.4 兩組臨床護理滿意度評分比較 見表4。

表3 兩組干預前后生理和心理情況比較 (分，

表4 兩組臨床護理滿意度評分比較(分，

3 討論

譫妄是ICU危重患者常見而嚴重的一種臨床癥狀，其發病機制尚不明確，與病情、環境等多種因素有關[12]。在臨床ICU危重患者的治療和護理過程中，患者多伴有焦慮、抑郁、悲觀等不良心理，可導致譫妄的發生，不利于病情的轉歸[13]。ICU危重患者發生譫妄后還會延長患者機械通氣時間和住院時間，導致院內并發癥的發生，甚至死亡。因此，積極采取有效護理措施對減少譫妄的發生和促進ICU患者疾病轉歸具有重要臨床意義。集束化護理最早由美國健康研究所提出，是近年來ICU護理的新理念，應用在危重癥領域的護理干預中，可促進疾病恢復，改善患者預后[14]。Donabedian質量理論有利于集束化護理措施的順利實施，并提高護理質量和滿意度。

本研究將基于Donabedian質量理論的集束化護理應用于危重患者的譫妄預防中，結果顯示，觀察組譫妄發生率低于對照組(P<0.05)，譫妄持續時間短于對照組(P<0.01)；表明Donabedian質量理論指導下的集束化護理措施減少了譫妄的發生。分析原因：①Donabedian質量理論指導下的集束化護理措施從結構-過程-結果3個維度出發，對護理實施主體、實施過程和護理效果進行持續質量管理，其中結構維度中建立集束化干預小組、合理分配人力資源并挖掘可利用資源是集束化護理順利實施的基礎；過程中集束化護理方案的準確實施是提高護理質量的保證。②基于Donabedian質量理論的集束化護理更加規范化、系統化和具體化，使護理人在實施護理措施時有章可循，減少了護理工作的隨意性，提高了護理質量[14]。③集束化護理方案中通過慎用鎮靜藥物、改善患者睡眠質量等措施降低了譫妄的發生風險；通過加強早期活動鍛煉避免了患者因肢體活動減少引起的肌肉萎縮、循環血量不足等，促進患者正常生理肌群功能恢復，降低譫妄發生率[15]；通過注重加強定向刺激改善了患者的認知功能，降低了譫妄的發生風險。集束化護理措施集合了多種預防譫妄的有效護理方法，相互促進和彌補，綜合達到降低譫妄發生率和促進患者康復的目的。同時，本研究中觀察組ICU入住時間、平均住院時間均短于對照組(P<0.01)，住院費用少于對照組(P<0.01)；與李江閩等[16]研究結果一致。說明基于Donabedian質量理論集束化護理的實施有效縮短了患者的住院時間，節約了醫療資源，減輕了患者的醫療負擔。

有研究表明，焦慮、抑郁是ICU患者發生譫妄的危險因素之一，對危重患者進行適當的心理疏導可緩解患者的焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，有助于減少譫妄的發生[17]。本研究結果顯示，干預后，兩組APACHEⅡ、SAS、SDS評分均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)；表明采用集束化護理干預能有效改善患者生理和心理健康狀況。通過心理疏導、鼓勵患者及播放輕柔音樂等使患者面對病情的焦慮、抑郁等不良心理得以緩解，輕柔的音樂可喚起患者的身心愉悅感，積極的暗示性語言則有助于患者建立樂觀的情緒，進而使患者心理狀態得到改善[18]。同時，觀察組臨床護理滿意度評分高于對照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因：觀察組心理狀態改善可促使患者配合臨床治療和護理工作，有助于促進患者恢復，提高了患者對臨床護理的滿意度。

綜上所述，基于Donabedian質量理論的集束化護理用于危重患者中，能有效降低譫妄發生率，縮短譫妄持續時間和住院時間，減少住院費用，改善生理及心理狀況，提高臨床護理滿意度。