問題解決法在膝關節截骨矯形患者知信行干預中的應用

(佛山市中醫院 廣東佛山528000)

膝關節骨性關節炎(KOA)是常見慢性致殘性疾病，且隨著我國人口老齡化程度加重，KOA發病率日益增加，KOA屬于退行性疾病，可能會導致患者出現關節內外翻畸形，其中內翻畸形大多由脛骨病變所致，外翻則是由于股骨病變所致[1]。截骨矯形術常用于矯正KOA所致的關節內外翻畸形，通過對股骨和脛骨進行截骨，并用鋼板進行矯形固定，使畸形關節恢復到正常生理角度，可有效恢復患者膝關節功能[2]。但是關節疾病患者康復不僅依靠有效的治療方法，還與圍術期護理質量緊密相關。在康復治療中，患者對疾病的認知及對治療、護理的態度和行為都起著關鍵性作用，知信行干預可提高患者對疾病的認知程度，使其樹立正確的健康信念并為患者提供具體干預計劃，有助于提高患者自我管理能力和治療依從性[3]。而問題解決法可提高患者解決問題的能力，有助于提高患者自理能力，同時提高生活質量水平[4]。本研究將二者聯合應用于KOA患者截骨矯形術后康復護理中，觀察對患者疼痛感、畸形程度、膝關節功能、術后自理能力及生活質量的影響，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月1日～2019年12月31日于本院行截骨矯形術治療的KOA患者為研究對象。納入標準：①符合KOA診斷標準[5]；②單側患病；③膝關節內翻畸形；④內側間室骨性關節炎；⑤患者及家屬知曉并同意參與本研究。排除標準：①其他性質膝關節炎；②膝關節皮膚、韌帶等存在損傷；③關節炎累及外側間室；④半月板受損；⑤認知障礙或精神疾病。將納入研究的88例患者隨機分為知信組43例和對照組45例。知信組男19例、女24例，年齡45～69(55.78±5.98)歲；病程1～7(5.34±1.12)年；膝關節骨性關節分級Ⅱ級22例，Ⅲ級21例。對照組男20例、女25例，年齡44～71(55.59±6.11)歲；病程1～8(5.41±1.08)年；膝關節骨性關節分級Ⅱ級24例，Ⅲ級21例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規干預方法持續護理3個月。在患者圍術期開展基礎護理，對患者進行口頭健康教育和心理護理，對飲食、生活習慣進行指導，術后進行低流氧氣吸入，監測患者各項生命體征，對創面進行冰敷處理，并定期為患者換藥，待患者能下床活動后制訂康復計劃。

1.2.2 知信組 采取基于問題解決法的知信行干預持續護理3個月。

1.2.2.1 問題解決法 成立問題解決小組，組長由護士長擔任，組員包括1名主治醫師和2名護士，對所有人員進行問題解決法流程培訓和考核。①明確問題：入院時向患者與家屬介紹術后康復過程中可能出現的腫脹、疼痛等并發癥問題，并與患者共同分析潛在誘因和解決方法。②設立目標和生成可選方案：了解患者社會支持系統，基于知信行理念，與患者及家屬一同設定康復目標和康復方案。③選擇最佳方案：根據患者康復經驗結合患者及家屬反饋情況，從知、信、行3個方面尋找最佳康復方法。④實施反饋：由家屬及小組護士幫助和監督患者完成每日康復計劃，并對完成情況進行記錄，反饋給醫生，再由小組成員與患者及家屬共同探討，根據個人情況進行針對性調整。⑤效果評價：定期進行階段性評價，總結康復方法的優缺點，并讓患者列舉康復中遇到的問題，先由患者自行尋找解決問題的方法，最后再由小組為其制定最佳解決方案。

1.2.2.2 知信行具體干預措施 ①知：提高患者對KOA相關知識的認知程度，編訂相關健康手冊，發放給患者進行閱讀，讓患者了解截骨矯形術的原理、效果及可能出現的各種癥狀和鎮痛概念，在通過PPT、視頻等方法進行健康講座，對患者圍術期相關知識進行詳細講解，如術中體位和注意事項，術后鎮痛、術后功能鍛煉及出院注意事項等。②信：在護理期間，注意加強患者心理護理，與患者溝通交流時給予鼓勵，增強患者信心，提高患者對治療、護理的積極性和依從性，同時還要與家屬保持聯系，向患者列舉康復效果較好的案例，幫助患者了解用藥和康復鍛煉的重要性，使患者保持積極態度面對治療與康復過程。③行：入院后給予患者基礎護理，檢查身體情況，了解疾病相關問題，給予飲食、運動方面的護理；囑患者術前禁飲食，提前做好手術相關準備。告知患者術中放松，保持平穩心態。術后嚴密監測患者各項生命體征，加強日常護理工作，預防患者出現壓力性損傷和深靜脈血栓形成等；術后抬高患肢，保證患肢血液循環通暢。術后第1天，即可進行功能鍛煉，可每天進行30 min直腿抬高訓練和關節屈伸訓練；術后3 d，可鼓勵患者持拐杖行走，每次10 min，3～5次/d；術后4 d，可開始漸進性抗阻訓練和正常的行走訓練，當患者出現不適或疲勞時，停止訓練，當患者完全能正常行走后，再對患者進行平衡訓練和負重訓練。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術后疼痛、關節畸形、膝關節功能、自理能力及生活質量變化。①術前及術后24 h、1周，采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評分對患者進行疼痛評估，滿分為10分；分數越高表示患者疼痛感越強烈。②術前及術后1、3個月，進行X線檢查測量患者脛股角(FTA)、脛骨近端內測角(MPTA)。③術前及術后1周、2周、1個月、3個月，采用膝關節功能(HSS)[7]評分評估患者膝關節功能，從疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲度及穩定度等方面進行評估，總分100分，分數>85分表示患者膝關節功能良好；分數越高表示患者膝關節功能恢復越好。④術前及術后1、3個月，采用Barthel指數評分[8]評估患者自理能力，對患者日常起居飲食等10個方面進行評估，滿分為100分，分為重度依賴(<40分)、中度依賴(41～60分)、輕度依賴(61～99分)、無依賴(100分)4個等級；分數越高表示患者自理能力越強。⑤術前及術后1、3個月，采用生存質量測定簡表(QOL-BREF)[9]評估患者生活質量水平，包括生理、心理、環境、社會、生活質量、健康狀況主觀感覺6個方面，共26個項目，每項1～5分；分數越高表示患者生活質量越好。對已出院患者，囑其定期到醫院復查，并進行指標評估。

2 結果

2.1 兩組不同時期VAS評分比較 見表1。

表1 兩組不同時期VAS評分比較(分，

2.2 兩組不同時期FTA、MPTA比較 見表2。

表2 兩組不同時期FTA、MPTA比較

2.3 兩組不同時期HSS評分比較 見表3。

2.4 兩組不同時期Barthel指數評分比較 見表4。

表3 兩組不同時期HSS評分比較(分，

表4 兩組不同時期Barthel指數評分比較(分，

2.5 兩組不同時期QOL-BREF評分比較 見表5。

表5 兩組不同時期QOL-BREF評分比較(分，

3 討論

KOA患者常表現出患肢活動受限、關節畸形及負重行走時膝內側出現疼痛感等癥狀，隨著病情發展，給患者及家庭帶來較大影響。KOA需進行階段性治療，根據患者疾病進展不同，采取針對性治療措施。當關節軟骨沒有明顯退變或磨損時，通過藥物和保守治療就能達到良好治療效果，隨著病情發展到后期，膝關節置換手術可能將成為唯一的治療方法，而介于兩者之間的患者，臨床上常采取截骨矯形手術進行治療[10]。有研究表明，截骨矯形術可有效糾正患者關節畸形，改善患者膝關節受力分布，能有效減輕疼痛感，臨床效果顯著[11]。同時，為了患者術后獲得更好預后，科學合理的護理必不可少。

本研究結果顯示，術后24 h、1周，知信組VAS評分均低于對照組(P<0.01)；術后1、3個月，知信組FTA小于對照組(P<0.01)，術后3個月，MPTA大于對照組(P<0.05)；術后1、3個月，知信組HSS、Barthel指數、QOL-BREF評分均高于對照組(P<0.01，P<0.05)。說明問題解決法聯合知信行干預的效果優于常規護理，能有效緩解患者疼痛，改善患者膝關節功能，提高患者自理能力和生活質量。截骨矯形術通過對脛骨近端的截骨可把向內側偏移的下肢力線進行矯正，使其往外側間室轉移，到達正常生物力學平衡，可有效減輕內側間室的承受壓力，從而減輕關節軟骨的壓力，阻止關節軟骨進一步磨損，延緩病情進展，延長關節使用壽命，效果明顯[12]。也有研究表明，截骨矯形術可糾正患者膝關節內側間室骨關節炎，下肢異常應力分布，可減輕內側間室平臺的壓力，促進膝關節功能恢復，短期療效肯定[13]。而本研究配合基于問題解決法的知信行干預，可使治療效果得到進一步提升。問題解決法可針對患者自身情況提供個性化優質護理，并結合患者社會支持情況，為其制訂合適的護理方案，以達到使患者快速康復的目的。本研究通過階段性總結讓患者自我尋找解決問題的方法，使患者以積極的態度面對問題，并培養患者解決問題的能力，有助于提高自護能力。問題解決法在臨床護理應用廣泛，有研究表明，問題解決法可緩解截骨矯形術患者焦慮情緒，促進患者快速康復[14]。患者術后可能存在較強疼痛感及負性情緒，使患者畏懼或排斥術后相應護理和鍛煉，影響患者手術效果及預后結果，而知信行干預從認知-態度-行為三方面進行干預，知識是基礎，信念是動力，行動是最終目的。首先通過提高患者對于相關知識的認知程度，使其了解拒絕配合的不利影響，可增強患者自我控制能力，提高患者依從性[15]。行截骨矯形術的KOA患者大多數為老年患者，其身體素質較差，完成術后的康復訓練可能具有一定難度，患者鍛煉可能積極性不高，因此知信組對患者及家屬采取心理干預，使其樹立康復信心，強調功能鍛煉對康復的重要性，能使患者更容易接受并自覺進行鍛煉[16]；且本研究在康復訓練中融入加速康復理念，使患者及早下床運動，有助于患者快速康復，同時制訂康復訓練相對輕松適度，既能滿足鍛煉需求，還能減輕患者身體負荷。

綜上所述，基于問題解決法的知信行干預臨床效果顯著，可緩解患者疼痛，改善膝關節功能，提高患者自護能力和生活質量，值得臨床推廣應用。