漸進式護理對手外傷帶蒂皮瓣術患者的影響

(1.廣州醫科大學附屬第六醫院 清遠市人民醫院 廣東清遠511518；2.清遠市高新技術開發區高新區醫院)

手外傷在急診外科較常見，引起手外傷的原因很多，以碾壓、重物撞擊和交通事故造成的手外傷較常見。手部受傷時皮膚首先受到損傷，神經、肌腱、肌肉、血管等相繼受損[1]。患者手部發生指骨外漏、軟組織挫傷時，應立即采取帶蒂皮瓣手術。皮瓣主要包含皮下組織與皮膚兩部分，具備可從身體一處移植至另一處的特點。顯微醫療外科技術手段的不斷發展，手外傷帶蒂皮瓣術已經相對成熟，是一種應用較廣泛的手部修復手術，對于修復創面、促進手部的血液循環、手指再造等起著非常關鍵的作用[2]。但由于此類患者需長期進行手部功能鍛煉和恢復，需密切關注護理進程，護理質量的好壞不僅影響帶蒂皮瓣皮瓣成活率，還與并發癥和手部功能恢復密切相關，因此護理人員需高度重視[3]。近年來，隨著護理模式的多元化發展及不斷創新，手外傷帶蒂皮瓣術后護理有了很大改善，不再局限于常規護理模式[4]。漸進式護理在護理方法和時間上另辟蹊徑，為護理模式創造了新的突破點，在患者術后的不同階段依據恢復水平采取相應措施及功能訓練護理模式，在臨床護理中取得較好反饋[5]。本研究探討漸進式護理對手外傷帶蒂皮瓣術患者的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年8月31日我院手外傷帶蒂皮瓣術患者100例為研究對象。納入標準：無手術禁忌證并簽署知情同意書；無糖尿病、肺部感染、風濕等疾病。排除標準：嚴重臟器損傷；配合度差，自愿放棄患者；術前使用鎮痛藥物。采用隨機抽簽法將患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組男39例、女11例，年齡18～60(32.24±6.73)歲；對照組男36例、女14例，年齡20～61(30.89±7.15)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組由同一組手術治療團隊實施手外傷帶蒂皮瓣手術。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。統一入住常規普通病房，監測患者生命體征、并發癥、創口愈合情況等，進行健康教育、按時用藥、環境舒適管理等。隨訪時間180 d。

1.2.2 觀察組 采用漸進式護理。統一入住漸進式護理病房，將距離護士站最近的10個漸進式護理病房進行集中管理。安排專業護理人員實行全天責任制管理，專項護理人員采用8 h及16 h特級護理模式，選取10名經過基礎培訓的專業護理人員實行全天24 h陪護。護理服務以患者為主，盡量滿足其合理需求。入住病房后，及時向患者介紹醫院環境、護理流程、注意事項等，建立融洽的醫患關系，促使其配合護理工作。保持病房溫度22～24 ℃，干凈整潔，減少家屬探視。術前針對患者存在的心理問題給予針對性的疏導，同時做好各項術前準備工作，包括皮膚準備、藥敏試驗等。術后嚴密觀察并記錄毛細血管溫度、充盈、色澤及皮瓣張力的變化情況，同時與鄰近皮膚及皮瓣遠端進行比較，注意觀察靜脈回流不暢、動脈供血不足等情況，同時注意有無水皰及腫脹程度。每2 d檢查1次皮瓣蒂部恢復情況，避免發生嚴重腫脹。移植部位換藥時應保證切口干燥、清潔，避免感染，若有滲出，可使用抗生素。應以清淡飲食為主，多攝入維生素、蛋白質含量高的食物，避免刺激性食物。術后3 d患者可以下床活動，同時進行簡單的皮瓣指間關節訓練；術后20 d增加訓練強度，具體內容根據患者實際恢復情況進行調整。隨訪時間180 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組創口感染、肢體功能異常發生率及帶蒂皮瓣成活率。②比較兩組術后即刻、術后2 h、術后4 h、術后12 h視覺模擬評分法(VAS)評分。VAS分值0～10分，分值越高表示患者疼痛程度越嚴重。③比較兩組疼痛藥物使用率，包括曲馬多、尼美舒利等。④比較兩組術后手部功能恢復優良率。優：帶蒂皮瓣無明顯瘢痕及壞死、肢體功能異常現象，植皮成活率>95%；良好：帶蒂皮瓣有輕微瘢痕、壞死，但肢體功能無異常，植皮成活率為90%～95%；一般：<30%的帶蒂皮瓣出現壞死、瘢痕較為明顯，一定程度上影響患者的肢體功能；差：帶蒂皮瓣壞死在30%以上，瘢痕明顯，肢體功能異常。優良率(%)=(優例數+良例數)/總例數×100%。⑤比較兩組護理滿意度評分。向患者發放科室擬定的護理滿意度調查問卷，包括護理質量、護理態度、病房清潔度、病房舒適度，滿分100分，分數越高表示滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組創口感染、肢體功能異常發生率及帶蒂皮瓣成活率比較 見表1。

表1 兩組創口感染、肢體功能異常發生率及帶蒂皮瓣成活率比較[例(%)]

2.2 兩組術后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組術后VAS評分比較(分，

2.3 兩組疼痛藥物使用率比較 觀察組使用曲馬多6例，尼美舒利11例，疼痛藥物使用率為34.00%；對照組使用曲馬多11例，尼美舒利16例，疼痛藥物使用率為54.00%。觀察組疼痛藥物使用率低于對照組(χ2=4.058，P=0.044)。

2.4 兩組術后手部功能恢復優良率比較 見表3。

表3 兩組術后手部功能恢復優良率比較[例(%)]

2.5 兩組護理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組護理滿度評分比較(分，

3 討論

手作為非常重要的感覺器官及功能器官之一，分布有大量神經、肌腱、血管組織，發生手部外傷時能否及時正確修復對手部后期功能的恢復至關重要。處理手外傷的一般方式為皮瓣移植術，是將患者其他具有血液供應能力的皮膚及相連組織等移植至手部受傷創面處，在此過程中皮瓣蒂部血管發揮重要作用，創面區由其提供供血，整個創口血管創建過程需20 d左右[6]。手部外傷帶蒂皮瓣術后應及對帶蒂皮瓣部位進行固定，避免蒂部被壓迫及牽拉引起供血不足而導致皮瓣壞死。同時，還應及時監測術后創口血腫、感染等并發癥，并發癥會導致血運并發癥，影響創口愈合[7]。由此可見術后護理對帶蒂皮瓣術移植是否成功起著至關重要的作用，最大限度恢復患者手部功能，提高患者生活自理能力[8]。隨著護理觀念的進步和護理模式的不斷創新改良，漸進式護理逐漸受到臨床推崇，從患者角度出發，以不妨礙患者病情為前提，滿足其各項護理需求[9]。與傳統護理模式相比，其優勢主要體現在護理病房的創新，采取漸進式護理病房把同一類型患者集中護理，同時安排經驗豐富的專業陪護和護理人員進行輪班護理，為患者的護理工作提供全方位保障[10]。此外，個體化護理也是漸進式護理內容的核心，在不同恢復階段實施不同的護理措施和康復手段，并且漸進式護理更注重護理細節，旨在給患者提供良好舒適的護理環境[11]。

本研究結果顯示，觀察組創口感染、肢體功能異常發生率低于對照組(P<0.05)，帶蒂皮瓣成活率高于對照組(P<0.05)，表明漸進式護理能有效避免患者創口感染及肢體功能異常情況的發生，同時提高了帶蒂皮瓣的成活率，推測漸進式護理在術前為患者提供心理疏導和術前介紹，幫助患者釋放壓力，減少因精神緊張引起不必要的應激反應，保障手術順利進行[12]。此外，術后妥善固定創口，防止因體位變換造成局部壓迫和牽拉，定時詳細記錄血供等變化情況。

本研究發現，觀察組術后2、4、12 h VAS評分及疼痛藥物使用率低于對照組(P<0.05)，術后手部功能恢復優良率及護理滿意度評分高于對照組(P<0.05)。分析原因：患者皮瓣移植術后痛感強烈，影響正常睡眠、飲食等。疼痛嚴重患者甚至出現抑郁、焦慮等不良心理，對術后恢復造成較大影響。而產生疼痛的原因主要包括環境因素、心理因素、患處包扎及固定因素換藥因素、患肢位置不當、術后感染等[13-14]。漸進式護理對患者開展針對性心理干預，向患者普及減輕疼痛的技巧，有效減輕了患者的疼痛程度，減少了術后疼痛藥物的使用，對患者早日恢復手部功能起到了積極作用。

本研究顯示，觀察組術后手部功能恢復優良率及護理滿意度評分高于對照組(P<0.05)。提示漸進式護理效果顯著，采取早期康復訓練，促進患肢血液循環，利于重建血管，加速創口愈合，同時避免肌肉萎縮、關節僵硬等情況[15]；漸進式護理以人文關懷為核心，護理人員的用心付出及各項護理措施也極具人性化設計的特點，得到了患者的廣泛認可，促使其積極配合護理人員的各項工作，建立良好的醫患關系。

綜上所述，漸進式護理可有效避免患者創口感染及肢體功能異常情況的發生，提高帶蒂皮瓣的成活率，緩解疼痛，減少術后疼痛藥物使用，同時手部功能恢復良好，患者滿意度較高，可在臨床護理中進一步推廣。