以全面性強直-陣攣發(fā)作為首發(fā)癥狀神經梅毒誤診原因分析

朱文利，徐建慧，徐宇浩，于 明

梅毒螺旋體感染神經系統(tǒng)可以導致神經梅毒的發(fā)生。神經梅毒的癥狀表現(xiàn)多種多樣，易被誤診和漏診[1]。當神經梅毒的臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查似急性腦炎時，診斷較為困難，可能會延誤患者的診治?；仡櫺允占?017年1月—2021年2月我院神經內科首次診斷神經梅毒的住院患者共48例，人類免疫缺陷病毒均陰性，其中以全面性強直-陣攣發(fā)作[2-3]為首發(fā)癥狀而誤診的神經梅毒共5例，誤診率為10.42%。本文收集以全面性強直-陣攣發(fā)作為首發(fā)癥狀神經梅毒誤診患者的臨床資料，探討其臨床特點及誤診原因，為此類患者的早期診斷提供臨床依據。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組5例中，男4例，女1例；年齡41～58(52.0±7.07)歲。所有患者否認癲癇病史及相關家族遺傳病史。4例男性均有吸煙史、2例有飲酒史、1例有冶游史，1例女性無不良嗜好。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均急性起病，起病前無特殊表現(xiàn)，均因“癲癇全面性發(fā)作”于發(fā)病后10 min～2 h到我院急診內科就診，癲癇控制后均出現(xiàn)不同程度的精神行為異常和認知功能下降。①例1：男，41歲；臨床癥狀為煩躁、易激惹、胡言亂語、認知功能下降；頭顱MRI示左側顳葉深部異常信號；腦電圖示中-高波幅慢波陣發(fā)，以大腦額部明顯，右側偏勝；自身免疫性腦炎譜陰性。②例2：女，55歲；臨床癥狀為淡漠、反應遲鈍、認知功能下降；頭顱MRI示雙側顳葉斑片狀影；腦電圖示尖波、尖-慢波夾雜不規(guī)則多形性慢波于兩側中央、頂部及左側中、后顳部頻繁出現(xiàn)；自身免疫性腦炎譜陰性。③例3：男，49歲；臨床癥狀為煩躁，癡笑，精神行為異常；頭顱MRI示左側枕葉皮層局限性異常信號；腦電圖示尖波、尖-慢波散在發(fā)放；自身免疫性腦炎譜陰性。④例4：男，58歲；臨床癥狀為煩躁、精神行為異常，認知功能下降；頭顱MRI未見明顯異常；腦電圖示各導聯(lián)可見彌漫性慢波；自身免疫性腦炎譜陰性。⑤例5：男，57歲；臨床癥狀為煩躁，睡眠差，左肢活動比右肢少；頭顱MRI示右側額葉異常信號、右側半卵圓中心腔隙性腦梗死；腦電圖未見明顯異常；拒查自身免疫性腦炎譜。所有患者住院期間監(jiān)測體溫，均出現(xiàn)一過性低熱。

1.3實驗室檢查 所有患者首診驅梅治療前腦脊液、血清梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)均陽性，血清甲苯胺紅血清不加熱試驗(TRUST)均陽性，4例腦脊液TRUST陽性。見表1。除拒絕行自身免疫性腦炎譜檢查的例5外，其他4例均呈陰性。

表1 全面性強直-陣攣發(fā)作為首發(fā)癥狀神經梅毒5例腦脊液和血清梅毒相關指標檢測

1.4頭顱MRI檢查 患者均行頭顱MRI檢查，1例未見明顯異常，余4例顯示有異常信號，額葉、枕葉、顳葉及顳葉內側各1例。①例1：頭顱MRI示雙側顳葉皮層可見斑片狀異常信號影，T1呈低信號，T2、液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)呈高信號，彌散加權成像(DWI)未見彌散受限，表觀彌散系數(shù)(ADC)呈稍高信號。②例2：頭顱MRI示左側顳葉深部見條片狀異常信號，T2、FLAIR呈高信號，DWI為稍高信號，ADC為等信號。③例3：頭顱MRI示左側枕葉皮層內見片狀T1稍低、T2稍高、FLAIR稍高信號，DWI未見彌散受限，ADC呈稍高信號。④例4：頭顱MRI未見明顯異常。⑤例5：頭顱MRI示右側額葉見片狀、右側半卵圓中心可見點狀，T1稍低、T2稍高、FLAIR稍高信號，DWI未見彌散受限，ADC呈稍高信號。

1.5誤診情況 例1～4起病后均誤診為病毒性腦炎，給予阿昔洛韋抗病毒治療；例5誤診為癲癇癇性發(fā)作，給予抗癲癇治療。誤診時間2～11(4.60±3.71)d。

1.6確診及治療 本組入院后篩查發(fā)現(xiàn)血清TRUST陽性，進一步經腰穿檢查腦脊液確診為神經梅毒。診斷標準參考《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2020年)》[4]和《Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015》[5]。確診神經梅毒后，患者進行驅梅治療前均給予醋酸潑尼松30 mg口服1/d，共3 d以預防Jarisch-Herxheimer反應，而后給予青霉素或頭孢曲松規(guī)范驅梅治療14 d。3例給予多奈哌齊或美金剛改善認知治療，另2例給予驅梅治療后認知障礙逐漸改善未予治療；4例給予奧氮平或喹硫平控制精神癥狀。

1.7隨訪情況 例1～3在治療3個月后隨訪，例4治療1年后隨訪，例5在出院3個月后電話隨訪恢復良好而拒絕來院復查腦脊液。成功隨訪的4例腦脊液和血清梅毒相關指標變化見表1。由于4例腦脊液指標未完全恢復正常或轉陰，均再次規(guī)范驅梅治療。例2和例3在隨訪時仍有輕度認知障礙、易激惹，經鞏固驅梅治療后癥狀較前進一步好轉。

2 討論

2.1臨床特征 梅毒可侵犯腦膜、血管、脊髓等多個中樞神經系統(tǒng)組織而導致臨床表現(xiàn)多種多樣。神經梅毒輕癥可無癥狀，重癥可嚴重損傷患者神經功能甚至導致死亡[6]。神經梅毒可發(fā)生于梅毒感染后的任何時期，而不僅局限于晚期梅毒[4]。由于其臨床表現(xiàn)不典型，常被誤診為腦卒中、癲癇、癡呆、腦炎等疾病[7]，臨床誤診率高。近年來，隨著對神經梅毒認識的不斷深入，不典型癥狀的神經梅毒被相繼報道，如表現(xiàn)為Guillain-Barre綜合征[8]、單純小腦性共濟失調[9]等極罕見病例。本文5例起病前無明顯異常，均以全面性強直-陣攣發(fā)作為首發(fā)癥狀，癲癇控制后出現(xiàn)急性精神行為異常和認知功能下降，呈急性腦炎表現(xiàn)，不符合按傳統(tǒng)神經梅毒分類的腦脊膜神經梅毒、腦膜血管神經梅毒和腦實質神經梅毒范疇。鄭博文等[10]認為此類急性或亞急性起病，伴或不伴有癲癇發(fā)作，以認知障礙為突出表現(xiàn)神經梅毒患者的診斷更應該描述為梅毒性腦炎。

2.2影像學特征 神經梅毒的影像學表現(xiàn)也無特異性，各種類型的神經梅毒表現(xiàn)各異。頭顱MRI是目前診斷神經梅毒的重要影像學方法。有研究顯示，急性或亞急性起病、臨床表現(xiàn)類似于“腦炎”的神經梅毒患者頭顱MRI常表現(xiàn)額葉、顳葉等腦葉皮質及顳葉內側信號異常，這可能與血腦屏障通透性增加和小血管腦膜炎癥反應導致的血管源性和細胞毒性水腫相關[11]。選擇性的顳葉萎縮被認為是神經梅毒精神癥狀和癡呆的特征性影像學改變[12]。神經梅毒、病毒性腦炎和邊緣葉腦炎導致的顳葉異常信號均可表現(xiàn)為T2、FLAIR高信號，強化可有或無；而神經梅毒的DWI無高信號，另兩者則可能出現(xiàn)高信號[13]。

2.3鑒別診斷 各型神經梅毒臨床及影像學表現(xiàn)復雜多樣。以全面性強直-陣攣發(fā)作為首發(fā)癥狀，伴隨急性認知功能下降、精神行為異常等類似急性腦炎表現(xiàn)時，需與以下疾病鑒別。

2.3.1病毒性腦炎：病毒進入中樞神經系統(tǒng)可引起急性腦炎和(或)腦膜炎綜合征，臨床表現(xiàn)為精神行為異常、癲癇發(fā)作、意識障礙等，單純皰疹病毒性腦炎可累及顳葉內側、額葉眶面、島葉皮質、扣帶回等部位[2]。但病毒性腦炎起病相對神經梅毒更急，有咳嗽等上呼吸道感染的前驅癥狀，部分患者有皮膚、黏膜皰疹史，常伴有持續(xù)發(fā)熱，確診主要根據PCR檢測腦脊液的病毒DNA[10,14]。

2.3.2自身免疫性腦炎：自身免疫性腦炎臨床表現(xiàn)主要為精神行為異常、認知功能障礙、急性或亞急性發(fā)作的癲癇等，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎最常見，主要累及邊緣系統(tǒng)，頭顱MRI中T2或FLAIR可見邊緣系統(tǒng)異常信號，確診主要依據腦脊液中自身免疫性腦炎相關抗體檢測陽性。頭顱MRI存在顳葉內側或其他邊緣系統(tǒng)異常信號且伴有癲癇發(fā)作的神經梅毒需與自身免疫性腦炎相鑒別。另外，在診治自身免疫性腦炎前也需排除神經梅毒。同時，還應警惕神經梅毒和自身免疫性腦炎共患的可能。已有抗NMDAR腦炎與神經梅毒共患的病例報道，其發(fā)病機制被假設為神經梅毒引發(fā)的二次免疫反應導致抗NMDAR抗體的產生[15]。

2.4誤診原因分析 目前尚無獨立的檢查支持神經梅毒的診斷，其診斷主要是基于患者的流行病學史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查、血清及腦脊液檢查綜合判定[4]。本組誤診原因為：①本組僅1例于出院前承認冶游史，余均否認流行病學史；且起病急驟，合并認知功能下降、精神行為異常，疾病早期患者難以提供可靠的病史。②腰穿配合度差，1例因煩躁，鎮(zhèn)靜后仍配合不佳，至病程11 d才確診。③本組臨床表現(xiàn)均不符合傳統(tǒng)神經梅毒分類的范疇。④神經梅毒影像學表現(xiàn)無特異性，本組4例頭顱MRI顯示腦葉異常信號，尤其例1和例2，不典型的影像學表現(xiàn)使得診斷更具迷惑性。

2.5防范誤診措施 ①加強對各種不典型神經梅毒臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)的認識。②加強對患者冶游史、吸毒史等流行病學的詢問。③對于急性認知功能下降、精神行為異常，甚至突發(fā)昏迷而考慮腦炎綜合征的患者，梅毒相關指標應該作為常規(guī)篩查[16]。④對于已診斷神經梅毒的患者應加強隨訪，部分患者需反復驅梅治療。

綜上所述，當患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作、精神行為異常、認知功能下降等急性腦炎表現(xiàn)，同時伴腦葉或顳葉內側異常信號時，需考慮神經梅毒的可能，與病毒性腦炎、自身免疫性腦炎等相鑒別，并盡早篩查血清和腦脊液梅毒相關指標，做到早診斷、早治療，進而改善神經梅毒患者的預后。