PCI聯合經皮血栓吸除術對急性心肌梗死患者臨床療效、心功能及心肌損傷指標的影響

雷 蕾，馮 杰，雷 燕

隨著人口老齡化加劇，急性心肌梗死(AMI)的發病率呈逐漸上升趨勢[1]。經皮冠狀動脈介入(PCI)治療可早期開通梗死相關動脈(IRA)，是臨床治療AMI的常用手段。然而大部分AMI患者冠狀動脈內有血栓形成，經PCI治療后易發生無復流，導致患者心臟功能恢復效果差，影響預后[2]。有研究證實，采用PCI聯合經皮血栓吸除術治療可改善AMI患者冠狀動脈造影結果[3]。但目前PCI聯合經皮血栓吸除術對心臟微循環及心肌損傷影響的報道尚少。鑒于此，本研究對AMI患者行PCI聯合經皮血栓吸除術治療，并探討該療法對臨床療效、心功能及心肌損傷指標的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年6月—2020年12月我院收治112例AMI的臨床資料。①納入標準：均符合AMI相關診斷標準[4]，且經冠狀動脈造影確診IRA內有血栓形成；無PCI治療禁忌證；對本研究使用藥物無過敏史；胸痛持續超過30 min，但<12 h。②排除標準：入院前接受溶栓治療或主動脈球囊反搏術者；重度肝腎功能障礙者；近6個月內有外傷、手術史者；意識不清、語言溝通障礙者。按不同治療方法將患者分為研究組58例與對照組54例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準執行。

1.2方法 兩組術前均服用阿司匹林0.3 g、氯吡格雷300 mg，術中給予鹽酸替羅非班10 μg/kg靜脈滴注5 min，然后給予0.15 μg/(kg·min)持續靜脈滴注36 h。對照組給予PCI治療，按病變情況置入支架。研究組給予PCI聯合經皮血栓吸除術治療，沿7F導管送入引導鋼絲至病變遠端，按遠端血管內徑釋放位于引導鋼絲遠端的保護球囊，堵住血管防止血栓碎塊流至血管末端，沿該引導鋼絲先行支架置入術，然后送入5F抽吸導管，進行反復抽吸，直至無血栓影。

1.3觀察指標

1.3.1冠狀動脈血流情況：所有患者均行多次體外造影觀察，比較兩組手術前后冠狀動脈血流情況，采用心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級評價。TIMI血流分級：0級為血管閉塞遠端無前向血流；Ⅰ級為部分造影劑通過閉塞部位，但無法充盈遠端血管；Ⅱ級為造影劑完全通過閉塞部位，且充盈遠端血管，但其充盈、清除速度較正常冠狀動脈減慢；Ⅲ級為造影劑完全且快速充盈遠端血管并迅速清除。

1.3.2心功能指標：比較兩組術前和術后7 d的心功能指標。彩色多普勒超聲檢測患者的左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDd)。

1.3.3心肌損傷指標：比較兩組術前和術后7 d的心肌損傷指標。所有患者均空腹抽取靜脈血2 ml，靜置后離心處理，采用免疫化學發光法檢測心肌損傷標志物，包括肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

1.3.4不良心血管事件：比較兩組術后6個月心絞痛、心肌梗死等發生情況。

2 結果

2.1TIMI血流分級比較 研究組術前TIMI血流分級分別為0級36例、Ⅰ級7例、Ⅱ級11例、Ⅲ級4例，術后分別為0級0例、Ⅰ級4例、Ⅱ級5例、Ⅲ級49例。對照組術前TIMI血流分級分別為0級30例、Ⅰ級10例、Ⅱ級12例、Ⅲ級2例，術后分別為0級9例、Ⅰ級7例、Ⅱ級8例、Ⅲ級30例。術后，研究組TIMI血流分級較治療前有所改善，且改善程度顯著優于對照組(P<0.05)。

2.2心功能指標比較 術后，兩組LVEF較術前增高，LVEDd較術前下降，且研究組增高或下降程度均優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 不同方法治療急性心肌梗死兩組手術前后心功能指標比較

2.3心肌損傷指標比較 術后，兩組cTnI、CK-MB及NT-proBNP水平均較術前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 不同方法治療急性心肌梗死兩組手術前后心肌損傷指標比較

2.4不良心血管事件發生率比較 對照組出現再發心肌梗死4例、心絞痛和心力衰竭各3例，不良心血管事件總發生率為18.52%。研究組出現心絞痛2例、未出現再發心肌梗死和心力衰竭，不良心血管事件總發生率為3.45%。研究組不良心血管事件總發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討論

AMI治療關鍵在于IRA再通，但有研究指出，經PCI治療后IRA達TIMI血流分級Ⅲ級患者中，仍有25%左右存在心肌微循環灌注缺損，出現無復流，影響預后[5]。其機制尚未明確，但有研究指出，介入治療過程中擠壓血栓與斑塊形成的小血栓或斑塊碎片是導致無復流發生的原因之一[6]。

血栓吸除術是一種用于吸除IRA內小血栓和斑塊碎片的術式，可一定程度上防止小血栓和斑塊碎片流入血管遠端造成無復流發生[7]。PEREIRA等[8]研究發現，PCI聯合經皮血栓吸除術可改善患者TIMI血流分級，提高心肌灌注，本研究與上述結果相符。可見PCI聯合經皮血栓吸除術治療AMI患者效果更佳。TIMI血流分級改善率能反映AMI患者PCI術后心肌再灌注水平，TIMI血流分級提高，說明心肌灌注得以有效恢復。而LVEF、LVEDd則是反映心功能的重要指標[9]。本研究顯示，研究組術后LVEF、LVEDd改善程度優于對照組，且不良心血管事件總發生率顯著低于對照組，提示與單純PCI比較，PCI聯合經皮血栓吸除術可更有效改善患者心功能，減少不良事件發生。推測其原因可能是經皮血栓吸除術可清除IRA內小血栓和斑塊碎片，減少栓塞或栓塞后的刺激，進而減少無復流或慢血流現象發生，改善心肌灌注與心功能[10]。

國內外有大量研究證實，慢血流或無復流是導致AMI患者出現心肌損傷的重要原因[11-12]。CK-MB是心肌中重要的能量調節酶，主要存在于心肌細胞中，是診斷心肌梗死最佳的血清酶指標[13]。cTnI是含有抑制因子的心肌肌鈣蛋白，直接反映心肌蛋白結構的破壞程度。NT-proBNP是心臟分泌的一類激素片段，其水平不受體位、日常活動等因素的影響，也不存在日內或日間的波動，具有良好的重復性[14]。本研究結果發現，研究組術后cTnI、CK-MB及NT-proBNP水平均低于對照組。提示PCI聯合經皮血栓吸除術治療可更好地減輕AMI患者心肌損傷，在圍術期保護心肌。推測其原因為經皮血栓吸除術可有效清除斑塊碎片及小血栓，開通IRA，減少慢血流或無復流現象發生，減輕心肌損傷程度[15]。

綜上所述，PCI聯合經皮血栓吸除術治療AMI患者效果確切，可改善患者心功能，減輕心肌損傷，降低心血管不良事件發生率。