頭頸肩部姿勢(shì)控制枕在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用

陳 盼，邵秀芹，全 爽，鄭茶鳳，簡(jiǎn)小霞

(南昌大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院； b.第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌330006)

吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。據(jù)報(bào)道，中風(fēng)后患者吞咽困難的發(fā)生率高達(dá)37%～78%[1]，部分患者可能會(huì)持續(xù)吞咽障礙長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月[2]。吞咽動(dòng)作的完成需要不同水平神經(jīng)系統(tǒng)共同控制協(xié)同完成，包括皮層和皮質(zhì)下區(qū)域、腦干、小腦、周圍神經(jīng)和肌肉/感覺(jué)感受器[3]。而腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的原因與吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性下降相關(guān)[4]。保證患者進(jìn)食的安全性和有效性的前提條件是正確的進(jìn)食姿勢(shì)。國(guó)外學(xué)者[5]研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)食時(shí)頭部和身體的位置會(huì)影響吞咽模式。而腦卒中患者因中樞受損易出現(xiàn)頸肩部姿勢(shì)異常，從而影響吞咽功能，基于此，本研究聯(lián)合頭頸肩部姿勢(shì)控制枕[6]與姿勢(shì)控制訓(xùn)練對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》[7]中有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)；2)符合吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；3)首次發(fā)病并處于腦卒中恢復(fù)期，年齡40～80歲；4)患者合并頭頸部異常姿勢(shì)[9]；5)患者及家屬配合頭頸部姿勢(shì)控制訓(xùn)練；6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)非中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致患者頭頸肩部不良姿勢(shì)伴吞咽障礙者；2)認(rèn)知功能低下；3)存在心、肝、腎功能衰竭、惡性高血壓、糖尿病、嚴(yán)重肺部感染等各種并發(fā)癥。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1)患者中途出院；2)治療過(guò)程中并發(fā)其他嚴(yán)重疾病。

1.2 一般資料

選取2019年6月至2020年9月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的60例腦卒中患者，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定篩查量表(SSA)[10]進(jìn)行初步評(píng)估存在吞咽障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組各30例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 康復(fù)干預(yù)

2組患者均實(shí)施腦卒中綜合康復(fù)治療，對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合頭頸肩部姿勢(shì)控制枕進(jìn)行頭頸肩部姿勢(shì)控制訓(xùn)練。

1.3.1 常規(guī)康復(fù)護(hù)理

吞咽障礙常規(guī)康復(fù)護(hù)理主要包括：1)常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練；2)呼吸訓(xùn)練；3)根據(jù)容積黏度測(cè)試(V-VST)[11]結(jié)果確定食物的形態(tài)和一口量；4)記錄進(jìn)食途徑、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食反應(yīng)與排痰。

1.3.2 頭頸肩部姿勢(shì)控制訓(xùn)練

采用頭頸肩部姿勢(shì)控制枕進(jìn)行頭頸肩部姿勢(shì)控制訓(xùn)練：頭頸肩部姿勢(shì)控制枕由本課題組康復(fù)團(tuán)隊(duì)研發(fā)，枕部及背部呈凹陷狀，頭部?jī)蓚?cè)、頂部及頸部呈凸起狀，見(jiàn)圖1。

圖1 頭頸肩部姿勢(shì)控制枕

具體訓(xùn)練方法：1)患者在坐位或者仰臥位時(shí)，使用頭頸肩部姿勢(shì)控制枕保持頭頸部正確姿勢(shì)；教會(huì)家屬頭頸肩部姿勢(shì)控制軟枕的佩戴及注意事項(xiàng)。2)按摩頸部肌肉，患者取坐位或俯臥位時(shí),采用捏、揉等手法對(duì)頸肩部肌肉進(jìn)行放松。3)頭頸部姿勢(shì)控制訓(xùn)練，指導(dǎo)患者分別進(jìn)行前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈的訓(xùn)練，以5次為1組，每個(gè)方向3組，每組間隔15 s。上述訓(xùn)練15～20 min·次-1，每日3次，連續(xù)4周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在干預(yù)前和干預(yù)4周時(shí)分別采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表、才藤7級(jí)吞咽障礙評(píng)價(jià)法、頸部異常姿勢(shì)以及肺部感染情況綜合評(píng)估患者的康復(fù)療效。

1.4.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)

最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明吞咽功能越差。

1.4.2 才藤7級(jí)吞咽障礙評(píng)價(jià)

痊愈：提高到7級(jí)，攝食咽下沒(méi)有困難；顯效：吞咽功能提高到3—5級(jí)，但未達(dá)到7級(jí)；有效：吞咽障礙提高1—2級(jí)，但未到7級(jí)；無(wú)效：吞咽功能無(wú)變化[12]。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.4.3 頭頸部異常姿勢(shì)評(píng)估

參照杜青等[9]根據(jù)頭偏離身體中線的距離,觀察偏離度數(shù)判斷頸部異常姿勢(shì)程度：頭頸部未偏離身體中線為正常；偏離度數(shù)<30°為輕度；30°～45°為中度；>45°為重度。

1.4.4 肺部感染情況

以下5項(xiàng)至少符合1項(xiàng)：1)出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀或原有癥狀加重；2)體溫升高>38 ℃；3)血常規(guī)顯示白細(xì)胞升高；4)胸部聽(tīng)診聞及啰音；5)胸部X線片檢查顯示肺部感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SSA評(píng)分

干預(yù)前2組SSA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周時(shí)，2組患者SSA評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后SSA評(píng)分比較 分

2.2 吞咽功能改善情況

干預(yù)4周時(shí)研究組吞咽功能改善總有效率高于對(duì)照組(Z=-2.886,P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者吞咽功能改善情況 例

2.3 頸部異常姿勢(shì)改善情況

干預(yù)前2組頸部異常姿勢(shì)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)4周時(shí)研究組患者頸部異常姿勢(shì)改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組干預(yù)前后頸部異常姿勢(shì)改善情況 n(%)

2.4 肺部感染情況

干預(yù)前，研究組和對(duì)照組肺部感染發(fā)生率分別為33.3%(10/30)、36.7%(11/30)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.073，P>0.05)；干預(yù)4周時(shí)，研究組和對(duì)照組肺部感染發(fā)生率分別為6.67%(2/30)、30.00%(9/30)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.46，P<0.05)。

3 討論

本研究在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用頭頸肩部姿勢(shì)控制枕對(duì)患者進(jìn)行姿勢(shì)控制訓(xùn)練，結(jié)果顯示，干預(yù)4周時(shí)，研究組SSA評(píng)分、吞咽功能改善和頸部異常姿勢(shì)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示腦卒中吞咽障礙患者在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，利用頭頸肩部姿勢(shì)控制枕既能糾正異常姿勢(shì)，有效減少誤吸的發(fā)生，降低肺部感染的發(fā)生率，顯著改善吞咽功能。

腦卒中患者多為老年人，其神經(jīng)反射性活動(dòng)退化，易產(chǎn)生吞咽肌群不協(xié)調(diào)、軀干乏力等各種問(wèn)題，增加了患者并發(fā)癥的發(fā)生，并嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及預(yù)后[13-15]。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí),早期腦卒中患者頭部無(wú)法控制，單純采取吞咽訓(xùn)練無(wú)法得到良好的治療效果[16]。因此糾正頭頸肩部姿勢(shì)對(duì)患者有重要意義。

本研究中，主要通過(guò)牽拉增強(qiáng)頸部肌肉活動(dòng)功能及肌力，促進(jìn)頸部神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)恢復(fù)[17]，并注意減少頸部肌肉緊張度，來(lái)完成姿勢(shì)訓(xùn)練。頭頸肩部姿勢(shì)控制枕其枕部及背部呈凹陷狀，頭部?jī)蓚?cè)、頂部及頸部呈凸起狀，一方面可根據(jù)患者的頭部大小、形狀調(diào)節(jié)升降裝置，固定患者頭部，防止頭頸肩部過(guò)度偏離身體中線，糾正異常姿勢(shì),從而維持正常咽腔大小,緩解咽部緊張度，保證喉部正常閉合功能，避免吞咽時(shí)發(fā)生哽咽，增強(qiáng)氣道保護(hù)能力，減少誤吸；另一方面凸起的頂部將頭部托起，使頸部前傾呈30°，從而使下頜全部向前伸出，咽門變窄，利用重力使食物更容易被攝入和吞咽，緩解吞咽障礙的癥狀，改善或消除吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)的誤咽癥狀，保障患者進(jìn)食安全；最終提高頸部穩(wěn)定性，促進(jìn)頸部姿勢(shì)的恢復(fù)，保證正常吞咽過(guò)程的順利完成。

總之，頭頸肩部姿勢(shì)控制枕在吞咽障礙患者姿勢(shì)控制康復(fù)訓(xùn)練中效果明顯，操作簡(jiǎn)單，易被患者和家屬接受。本研究的局限性在于未對(duì)納入病例的病灶部位進(jìn)行分類觀察，下一步需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行臨床療效評(píng)估，以便更好地發(fā)揮頭頸肩部姿勢(shì)控制枕的作用。