急性心肌梗死合并高同型半胱氨酸血癥患者擇期經皮冠狀動脈介入治療的預后分析

杜 娟,向 海,陳澤云,陳 宇

(1.四川省廣元市中醫醫院 老年醫學科一病區,四川 廣元,628000; 2.四川省人民醫院 心血管內科,四川 成都,610072)

急性心肌梗死(AMI)是全球常見的心臟疾病[1]。目前,AMI患者的主要治療方法是經皮冠狀動脈介入治療(PCI)[2]。然而,PCI可能導致微循環障礙，會對局部心肌的存活和AMI后的心肌恢復產生影響。研究[3-4]表明微循環受損提示AMI患者的預后不佳。同型半胱氨酸(Hcy)是一種通過蛋白質分解產生的氨基酸。高同型半胱氨酸血癥(HHcy)在動脈損傷和血栓形成中起重要作用[5]。研究[6]表明,HHcy可導致冠狀動脈粥樣硬化狹窄患者微循環障礙，使微循環阻力指數(IMR)增加。此外,HHcy還與冠狀動脈疾病患者發生長期不良事件的風險增加密切相關[7]。研究[8]發現，當血漿Hcy水平超過13.5 μmol/L時，接受PCI的患者的全因死亡率風險顯著升高。本研究分析IMR評估AMI合并HHcy患者短期預后的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2020年5月因AMI行擇期PCI的患者共80例，均超出了急診介入的時間窗，行擇期PCI手術，平均擇期時間為(7.2±2.6) d。排除標準:① 存在不受控制的嚴重心力衰竭(射血分數<35%)者;② 無法耐受雙重抗血小板治療者;③ 存在極慢的心律失常(心率<50次/min)者;④ 合并出血性疾病者;⑤ 合并哮喘或嚴重肺功能障礙者;⑥ 有冠狀動脈搭橋手術史者;⑦ 合并嚴重肝、腎功能障礙者;⑧ 合并急性、慢性感染性疾病者。具備上述1項或多項時即可排除。根據美國心臟協會(AHA)在PCI前定義的10 μmol/L血漿Hcy臨界值[9],將80例患者分為HHcy組32例(Hcy≥10 μmol/L)和對照組48例(Hcy<10 μmol/L)。

高膽固醇血癥的診斷標準[10]是基于2007年《中國成人血脂異常防治指南》制訂的血脂異常防治建議:總膽固醇(TC)>5.2 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇>3.4 mmol/L,或充分降脂治療后TC濃度得到控制;吸煙是指連續吸煙超過6個月;高體質量指數(BMI)定義為BMI>24 kg/m2;慢性腎病定義為腎小球濾過率低于60 mL/(min·1.73 m2)。

1.2 選擇性PCI

所有患者均接受了冠狀動脈造影、球囊擴張和梗死相關血管(IRV)支架置入術。成功的支架置入術應具有的特征:胸痛顯著緩解或消失，血管造影顯示支架完全擴張并黏附，靶血管殘余狹窄<20%,無內膜撕裂或夾層以及心肌梗死溶栓治療(TIMI)Ⅲ級血流中的溶栓。

1.3 IMR的測定

在所有IRV支架植入后，應用壓力-溫度導絲技術測定IMR[11]。具體方法為:① 將主動脈壓設為0 mmHg,并在體外校準導絲。② 將導絲送入導引導管口并校準壓力和溫度，導絲口的壓力與導引導管口的壓力相同，與平均主動脈壓(pa)相近,并作為壓力參考。此外，校正后的溫度作為后續溫度變化的參考。③ 將導絲進一步推過病灶段，超過總長度的2/3。④ 向冠狀動脈內注射硝酸甘油200 μg,以盡量減少冠狀動脈張力。⑤ 采用熱稀釋技術快速注入3 mL室溫生理鹽水。當液體進入冠狀動脈口時，導壓軸記錄第1條溫度曲線;當液體通過導絲頭的傳感器時，記錄第2條溫度曲線。將記錄第1條和第2條溫度曲線之間的時間差定義為平均傳輸時間。從3個連續測量中獲得基線的平均傳輸時間。⑥ 三磷酸腺苷(ATP)[140 μg/(kg·min),3～6 min以上]通過肘靜脈泵入，使冠狀動脈充血最大化，然后在90 s后連續3次快速注射3 mL生理鹽水以獲得充血下的平均通過時間。⑦ 記錄靜息和充血狀態下的pa和狹窄病變處的平均遠端冠狀動脈壓力(pd),IMR=pa×平均傳輸時間。

1.4 血漿Hcy檢測

在血管造影術前2 d,收集每例患者的肘靜脈血液樣本5 mL。將該樣品置于含有乙二胺四乙酸的試管中，以2 500轉/min的速度離心20 min,收集上清液并儲存于-20 ℃環境中。使用ELISA試劑盒(美國DADE Behring公司)和生化自動分析儀(DADE Behring)檢測血漿Hcy濃度。

1.5 隨訪

在PCI后1 d、3個月，使用IE33超聲系統(德國Philips公司)對所有患者進行超聲心動圖檢查。檢查條件為:探頭頻率為2.0～4.0 MHz,多普勒速度范圍為-30～30 cm/s。記錄重要的心臟功能參數，包括左心室舒張末期內徑(LVEDd)、左心室射血分數(LVEF)。采用辛普森雙平面法測量LVEF。PCI后3個月，主要不良心血管事件(MACE)定義為發生心源性死亡、復發性心肌梗死和心絞痛、嚴重心力衰竭、惡性心律失常和重新靶向血運重建。

1.6 統計學分析

所有統計分析均使用SPSS 20.0軟件進行，測量數據以平均值±標準偏差表示，計量資料進行Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，組間比較使用t檢驗和方差分析(ANOVA)。計數資料組間比較使用χ2檢驗或Fisher′s精確檢驗。線性回歸分析用于評估Hcy濃度、IMR與患者PCI后1 d、3個月時LVEDd、LVEF變化的相關性。采用Pearson相關分析和多因素Logistic回歸分析評估PCI后3個月總MACE與相關危險因素的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者人口學資料及臨床特征比較

2組患者年齡、吸煙習慣、BMI、高血壓、高脂血癥、糖尿病、慢性腎病、PCI、常見生化檢查結果和用藥方面[包括β受體阻斷藥、鈣通道阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)]比較，差異均無統計學意義(P>0.05);HHcy組的血漿Hcy、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者人口學資料及臨床特征比較

2.2 2組患者冠狀動脈造影特征及IMR的比較

2組患者冠狀動脈病變數量、TIMI血流分級、冠狀動脈內分布等比較，差異均無統計學意義(P>0.05);HHcy組的IMR高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組冠狀動脈造影特征及微循環阻力指數的比較

2.3 2組PCI后心功能及MACE發生率比較

PCI后1 d時,HHcy組與對照組的LVEDd和LVEF比較，差異無統計學意義(P>0.05);在PCI后3個月時,HHcy組的LVEDd高于對照組,LVEF低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。HHcy組PCI后1 d與3個月時的LVEDd差值大于對照組的差值,LVEF差值低于對照組的差值，差異均有統計學意義(P<0.01)。PCI后3個月時,HHcy組的MACE發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PCI后心功能指標及主要不良心血管事件發生率比較

2.4 PCI后3個月發生MACE的危險因素

單變量回歸分析和Logistic回歸分析顯示,Hcy、LVEF和年齡是AMI患者PCI后3個月發生MACE的獨立危險因素(r=0.335、0.396、0.317,OR=3.756、5.016、2.702),其中LVEF與MACE的相關性最強，其次是Hcy。見表4。

表4 PCI后3個月MACE危險因素分析

A:Hcy與IMR相關性;B:Hcy與LVEDd相關性;C:Hcy與LVEF相關性。圖1 Hcy水平與IMR、LVEDd及LVEF的相關性

2.5 Hcy水平與IMR、LVEDd、LVEF的相關性

Hcy水平與IMR(r=0.524,P<0.001)、LVEDd(r=0.430,P=0.003)呈正相關，與LVEF(r=-0.544,P<0.001)呈負相關，見圖1。

3 討 論

研究[12]表明，血漿Hcy水平與心血管疾病存在聯系，并被認為是AMI患者預后的獨立預測因素。研究[13]發現即使在成功進行冠狀動脈成形術后，循環中Hcy水平升高也與AMI患者的死亡率和總體不良預后相關。將血漿Hcy水平納入GRACE冠心病風險評分系統顯著提升了對冠心病風險和心血管事件風險的預測能力[14]。因此,Hcy是一種可調節的心血管危險因素，對心血管疾病的嚴重程度具有預測價值[15]。本研究發現,PCI后AMI患者的HHcy與MACE存在正相關性，提示降低AMI患者血漿Hcy水平具有重要意義。

本研究發現HHcy組患者IMR顯著高于對照組，并且Hcy水平與IMR呈正相關，提示伴有HHcy的AMI患者更容易出現嚴重的冠狀動脈微循環功能障礙。PCI后第1天,2組患者的LVEDd和LVEF無顯著差異，表明2組患者在PCI前心臟功能相當;PCI后3個月,HHcy組的LVEDd以及LVEDd變化差值顯著高于對照組，且PCI后1 d至3個月時的LVEF變化差值顯著低于對照組，表明在伴有HHcy的AMI患者中，選擇性PCI后心功能受損更為嚴重，這一點也可以通過伴有HHcy的AMI患者循環hs-CRP水平升高得到證實。HHcy和hs-CRP升高是心血管疾病的獨立危險因素，并且這兩種特征的結合提高了腦血管疾病預后的預測價值[13],但HHcy和hs-CRP升高之間是否存在相關性尚不清楚。hs-CRP是反映炎癥反應的指標，本研究結果則表明HHcy可能加劇AMI誘導的心臟炎癥。

冠心病的傳統和非傳統危險因素可損害心外膜血管和遠端微血管的內皮功能，這可能導致內皮細胞依賴性功能障礙，尤其是在AMI患者中[16]。雖然PCI已被證明能有效恢復心臟梗死區的血流，但也會加重心外膜血管內皮功能障礙，促進血栓分離，從而增加遠端微循環栓塞的風險，這反過來也導致AMI患者的心肌灌注減少和術后康復受損[17]。研究[6-7]表明,Hcy水平升高是冠狀動脈內皮細胞功能障礙的獨立危險因素。血漿Hcy水平通過損傷血管內皮細胞而影響機體的凝血功能，從而引起動脈血管的炎癥反應[18]。本研究還顯示,HHcy組的hs-CRP水平顯著升高。研究[19]發現HHcy抑制心肌梗死后心肌細胞的修復，發生這種情況的主要機制是抑制干細胞因子誘導的修復和增加心肌間質纖維化，導致小動脈壁增厚、硬化和透明變性。然而，有前瞻性臨床試驗[20]報告了HHcy與動脈粥樣硬化血栓性血管疾病之間無顯著相關性。因此,HHcy與心血管疾病的相關性以及血漿Hcy水平降低的臨床意義仍有待進一步的研究證實。

總之，本研究證實了HHcy與IMR和心功能不全的嚴重程度呈正相關，同時也是AMI患者選擇性PCI后發生MACE的重要因素。這些發現為進行PCI前有效控制AMI患者血漿Hcy水平提供了有力的理論依據。