早期呼吸康復結(jié)合營養(yǎng)支持對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的影響

汪水塘,卜云芳,徐鳳英,蔡小英

(中國人民解放軍海軍第905醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,上海,200000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者因細菌或病毒感染導致短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、氣短或喘息加重及痰量增多、痰液膿性等持續(xù)惡化癥狀，患者肺功能進一步降低[1]。研究[2]顯示，治療后多數(shù)AECOPD 患者發(fā)生營養(yǎng)不良狀況，降低自身功能狀態(tài)及代謝功能，導致預后不良，因此及時給予營養(yǎng)支持對于加快患者康復具有重要價值。AECOPD的發(fā)生過程加重了肺泡細胞損傷，影響呼吸肌功能，呼吸康復訓練可有效提高呼吸功能，改善患者肺及運動耐力[3]。關(guān)于AECOPD患者采用呼吸康復訓練結(jié)合營養(yǎng)支持的研究較少，本研究回顧性分析了不同干預措施對AECOPD患者肺功能、營養(yǎng)狀況及運動耐力的影響，探討早期呼吸康復結(jié)合營養(yǎng)支持的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用簡單隨機抽樣法選取2017年6月—2020年6月收治的96例AECOPD且營養(yǎng)不良患者為研究對象，將采用早期呼吸康復結(jié)合營養(yǎng)支持治療的44例患者納入觀察組，將采用常規(guī)治療的52例患者納入對照組,2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。納入標準:① 符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)的診斷標準[4]者;② 急性加重期者;③ 符合營養(yǎng)不良標準[5]者;④ 所有患者及家屬簽署知情同意書。排除標準:① 患有精神疾病或意識障礙不能配合研究者;② 合并其他臟器功能衰竭者;③ 合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者;④ 合并惡性腫瘤者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

患者給予常規(guī)吸氧、止咳、祛痰、平喘、抗感染治療。對照組給予常規(guī)飲食干預，觀察組在此基礎(chǔ)上結(jié)合早期呼吸康復治療及營養(yǎng)支持治療。① 成立干預治療小組:小組成員由呼吸科醫(yī)生、護士及康復科醫(yī)生、營養(yǎng)師組成，所有成員均接受培訓，考核上崗。② 健康宣教:入院向患者及其家屬講解早期康復訓練及營養(yǎng)支持的必要性、訓練方法及注意事項，使其充分認識疾病相關(guān)知識及干預內(nèi)容，積極配合治療。③ 呼吸康復:護理人員示范、指導并協(xié)助患者完成放松訓練、呼吸訓練、運動訓練等所有訓練內(nèi)容。放松訓練:胸廓放松訓練、肋間肌松動訓練,2次/d,15～20 min/次;呼吸訓練:縮唇呼吸、腹式呼吸訓練,2次/d,15～20 min/次;運動訓練:踝泵運動、直腿抬高運動、下肢運動體操、步行訓練,2組/d,10次/組，若患者訓練過程中出現(xiàn)呼吸過快、心悸、頭暈等應立即停止訓練，并給予吸氧。觀察組在此基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)支持。根據(jù)數(shù)字評分法(NRS)評估患者營養(yǎng)不良狀況，采用Harris-Benedict公式[6]算出患者每日所需補充的營養(yǎng)，制訂個性化飲食方案，每日服用蛋白粉3次,2組患者均干預2個月。患者出院后隨訪1個月，通過電話、微信等方式了解患者訓練及營養(yǎng)補充情況，及時糾正不良訓練方法，并叮囑患者家屬參與監(jiān)督。

1.3 觀察指標

① 肺功能檢查:采用德國耶格公司Masters Screen型肺功能儀監(jiān)測患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)及第1秒用力呼氣量與用力肺活量比值(FEV1/FVC)等肺功能指標。② 營養(yǎng)指標檢測:分別抽取2組患者治療前后空腹外周靜脈血5 mL,3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min,收集上清液置于-20 ℃待檢。采用免疫透射比濁法使用美國日本日立公司7600型全自動生化分析儀測定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)水平。③ 采用6 min步行距離(6MWD)及30 s椅子起立試驗(30-STS)評估患者運動耐力。6MWD:安靜及平坦地面上讓患者步行，患者依據(jù)個人體能決定行走速度，若中途出現(xiàn)心悸、氣短等不適，暫時休息或終止試驗，結(jié)束后，取2次間斷至少30 min的6MWD的最長距離。30-STS:患者坐在椅子上，聽到開始指令后站立，之后坐下，記為1次，記錄30 s內(nèi)重復次數(shù)，次數(shù)越多，表明運動耐力越好。④ 癥狀評分評估:采用COPD評估測試問卷(CAT)[7]評估，問卷包含咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒和活動能力等方面，共8個項目，每個項目0～5分，滿分40分，分值越高，提示癥狀越嚴重。患者治療前后CAT評分差值≥2分提示COPD癥狀加重或者改善。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后肺功能比較

2組治療前FVC、FEV1、FEV1/FVC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均升高，且觀察組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者治療前后肺功能比較

2.2 2組治療前后營養(yǎng)狀況指標比較

2組患者治療前ALB、PAB、Hb營養(yǎng)狀況指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組患者ALB、PAB、Hb營養(yǎng)指標水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組治療后ALB、PAB、Hb指標水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者治療前后營養(yǎng)狀況指標比較

2.3 2組患者治療前后運動耐力及癥狀評分比較

2組患者治療前30-STS、6MWT等運動耐力指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組患者30-STS、6MWT運動耐力指標水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后，觀察組30-STS、6MWT運動耐力指標水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患者治療前CAT評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組患者CAT評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后，觀察組CAT評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后運動耐力及癥狀評分比較

3 討 論

COPD是具有氣流受限特征的肺部疾病，常見于中老年人群，有較高的發(fā)病率和病死率，呈逐年上升趨勢[8]。COPD發(fā)病機制復雜，目前雖尚無逆轉(zhuǎn)病情進展的藥物，但可進行預防和緩解。感染是導致COPD發(fā)展為AECOPD的主要因素，臨床多采用平喘、止咳、祛痰、抗感染、支氣管擴張等內(nèi)科治療方法，并輔以呼吸機氧療。治療過程中患者不能正常飲食，加上疾病帶來的疼痛感及不良情緒，胃腸吸收功能受影響，患者氣道阻力增加，肺動態(tài)順應性降低，呼吸肌負荷和機體消耗增加，加快了機體分解代謝，引發(fā)治療后營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，缺乏必要運動，呼吸肌萎縮，呼吸無力和耐力差，肺通氣功能減弱，對呼吸機產(chǎn)生依賴，造成停機困難，可能增高AECOPD的病死率及發(fā)作頻率，影響患者預后。研究[9]發(fā)現(xiàn),AECOPD營養(yǎng)風險發(fā)生率為58.5%,因此盡早給予適當干預至關(guān)重要。

營養(yǎng)支持可保證患者營養(yǎng)元素攝入，調(diào)整營養(yǎng)失衡狀態(tài)，包括強化食品營養(yǎng)、科學飲食方案、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)支持等方式，腸外營養(yǎng)支持是危重患者早期營養(yǎng)支持的主要方式，而腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進胃腸道蠕動，改善血液供應，恢復胃腸消化吸收功能，同時營養(yǎng)支持具有成本低、操作簡便、安全有效等特點[10]。營養(yǎng)支持有利于改善胃腸道消化吸收功能障礙，促進營養(yǎng)吸收，提高機體免疫功能，促進肌纖維再生，抑制肌細胞凋亡，使呼吸肌和肢體肌肉力量增加，緩解呼吸肌疲勞，改善肺功能，促進患者康復，減少并發(fā)癥和降低病死率，但AECOPD患者單獨采取營養(yǎng)支持效果欠佳[11]。AECOPD患者呼吸多淺而短促，氣道管腔閉塞，通氣量減少，氣體交換能力降低，從而肺功能及運動耐力降低[12]。早期呼吸康復通過呼吸訓練改善患者呼吸方式，促進呼吸過程中呼吸肌的參與，可有效提高肺通氣功能，促進肺泡氣體交換，提高肺供氧能力，同時運動訓練可改善呼吸肌收縮力，防止呼吸肌萎縮，增強患者體力，提高患者運動耐力[13]。學者[14-15]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療方案聯(lián)合呼吸康復治療COPD患者的效果更加顯著。FVC、FEV1、FEV1/FVC是反映肺功能的指標，水平越高，肺功能越好。本研究結(jié)果顯示,2組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC升高，觀察組以上指標優(yōu)于對照組，提示早期呼吸康復結(jié)合營養(yǎng)支持能有效改善患者肺功能。ALB、PAB、TRF、Hb是反映營養(yǎng)狀況的重要指標，其水平越高，表示營養(yǎng)狀況越好。本研究結(jié)果顯示,2組患者ALB、PAB、TRF、Hb升高，觀察組以上指標優(yōu)于對照組，提示早期呼吸康復結(jié)合營養(yǎng)支持能有效改善患者營養(yǎng)狀況。30-STS、6MWT能直觀反映患者運動耐力情況，其數(shù)值越高，患者運動耐力越好。本研究結(jié)果顯示,2組患者30-STS、6MWT升高，觀察組以上指標優(yōu)于對照組，提示早期呼吸康復結(jié)合營養(yǎng)支持能有效改善患者運動耐力。

綜上所述，采取早期康復訓練結(jié)合營養(yǎng)支持對AECOPD患者進行干預，肺功能指標水平更優(yōu)，營養(yǎng)狀況更佳，運動耐力更好，能顯著改善AECOPD患者預后，緩解臨床癥狀，值得臨床推廣。本研究未對患者心理狀態(tài)進行干預，而心理因素也是影響患者預后的一個重要因素，后期研究將進一步分析其對AECOPD的影響。