產科門診專科管理系統設計與實現

朱玉婷 劉曉嬌 鮑 瀛

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院信息管理處 南京 210008)

1 引言

近年來隨著醫療信息化迅猛發展，門診工作逐步實現信息化、智慧化，門診電子病歷逐步實現結構化和無紙化，在方便醫生看診的同時能夠實現就診過程全流程跟蹤和閉環。門診醫生在患者就診過程中可通過查詢電子病歷記錄獲取患者歷次就診信息，通過綜合判斷提高診斷準確率，提升工作效率[1]。南京大學醫學院附屬鼓樓醫院是大型三甲醫院，年門診量超300萬人次，其中產科年門診量超過12萬人次，其相對于其他門診具有規律性、周期性、專業性等特點[2]。該院產科門診之前采用EXCEL表格對孕婦建檔信息進行逐條登記和記錄，既耗費時間又容易出錯，不能滿足產科門診日益增長的工作和管理需求。為順應“互聯網+婦幼健康”形勢[3]，提高產科就診效率，規范化產科產檢就診流程，加強對孕婦孕期全流程管理，從而進一步提升全省婦幼健康信息化水平，促進全省婦幼健康事業高質量發展，江蘇省于2019年印發《婦幼健康信息系統建設實施方案》。南京大學醫學院附屬鼓樓醫院在結構化門診電子病歷的基礎上，依托現有信息平臺設計并應用產科門診專科管理系統。該系統使用瀏覽器/服務器(Browser/Server，B/S)架構，通過一體化數據集成平臺與院內各系統進行數據交互，經由衛生信息專網與江蘇省婦幼健康平臺進行數據對接，實現孕婦建卡、預檢分診、產檢病歷、產前篩查與診斷、高危評估等產檢全流程閉環管理，對孕婦進行全周期孕檢管理和健康監督，同時實現數據統計分析，為本專科學科建設及科室管理提供輔助決策支持[4]。

2 系統設計

2.1 功能

為提供優質服務且滿足醫護人員工作需求，產科門診專科管理系統主要分為患者端、醫護端及管理員端。患者端集成于醫院官方APP上，主要用于孕婦在手機上進行自助建檔、查看病歷和相關產檢結果。醫護端主要用于醫護人員對就診產婦建檔、預診、產檢、預約、宣教等操作，產科醫生可以在系統中直觀看到孕婦歷次產檢信息，從而實現對孕婦整個懷孕周期身體狀況的處理和管控。管理員端主要用于醫院管理者對醫護工作量及產科孕婦檔案、建卡情況、高危風險、預約情況等進行管理，對醫護相應權限進行分配，根據個性化篩選條件統計分析，方便管理者及時掌握產科門診工作進展，以各項指標為依據對當前工作進行調整和部署。

2.2 架構流程

2.2.1 架構 系統采用B/S架構，運行于醫院物理隔離的內網環境。醫護人員直接通過瀏覽器訪問系統，系統可擴展性強且易于升級和維護。部署于院內分配的虛擬機資源上，采用SQL Server2012版本數據庫讀寫數據，使用Tomcat中間件技術實現請求和響應，從而實現Web頁面數據回傳和展示。依托院內集成平臺，當需要獲取孕婦檢驗檢查信息時，系統調用集成平臺提供的標準Web Service接口，可獲取醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)，檢驗信息系統(Laboratory Information System，LIS)，電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)，醫學影像存儲與傳輸系統(Picture Archiving and Communication System，PACS)等關聯數據，及時為醫生提供相應診療依據。系統調用江蘇省婦幼健康信息平臺接口，實時獲取該孕婦在外院產生的產檢檔案信息，將在院內產生的相關產檢數據定時上傳至該平臺，實現數據共享。

2.2.2 流程 對院內產科門診就診過程進行詳細梳理，按照產檢規定，孕周在20周左右的孕婦需要在定點醫院建立大卡。其工作流程如下：孕婦可在APP上進行建檔預約，選擇合適建檔時間并根據提示上傳必要建檔資料，生成孕婦個人健康檔案。院方管理員通過后臺客戶端對孕婦上傳建檔資料進行審核，審核通過后生成建檔信息。孕婦通過醫院提供的官方渠道進行預約掛號，就診當天持掛號單至產科預診室進行預診，監測孕婦基本體征，包括身高體重、血壓脈搏、宮高腹圍、胎心胎位等，將體征信息錄入系統。預診醫生根據孕婦基本情況將孕婦二次分診到對應診間進行問診，醫生問診并評估產婦高危等級，記錄孕婦產檢病歷信息，開具檢驗檢查申請單并預約下次產檢時間。孕婦持導診單繳費并根據導診單地點完成對應檢驗檢查，可進入當日復診也可結束就診，相關產檢結果可在APP端進行查詢。院方管理員通過后臺客戶端可查詢各類統計報表，對高危孕婦進行管理和隨訪，見圖1。

3 系統功能實現

3.1 建檔

孕婦在生產醫院建立大卡檔案作為日常產檢信息依據。建檔分為自助和人工兩種方式，自助建檔是指孕婦在APP端自助錄入基本信息進行建檔，而人工建檔是指孕婦到醫院由產科工作人員協助錄入信息進行建檔。依托江蘇省婦幼健康管理平臺，該系統可根據孕婦主索引獲取其在社區已有各項檔案信息，醫院產科工作人員僅需對獲取信息進行審核和補充即可，減少建檔工作量，提高建檔效率。系統提供建檔報表，可讓產科管理者及時掌握某日或者某階段孕婦建檔情況，有助于管理者對產科門診工作進行管理和決策。

3.2 預診分診

產科門診設置固定預診分診室。孕婦前來就診時需要先至預診分診室監測體征數據，采用智能設備掃碼，自助測量血壓脈搏、身高體重，將體征數據實時上傳至產科專科管理信息系統中，宮高腹圍、胎心胎位等由多名專職護理人員測量后，通過手持平板設備直接記錄在系統中。進行分診后，預診和醫生看診可以同時并行，減少不必要的重復工作，節約人力資源，降低孕婦就診等待時間。同時預診分診數據可為后續診療醫生提供參考，為孕婦提供更加便捷、高效的就診體驗。

3.3 結構化產檢病歷

傳統門診電子病歷實現病歷結構化和無紙化，但不能直觀反映孕婦整個孕期身體變化情況，需要設計更加復雜和嚴謹的專科結構化產檢病歷[5]。本院基于《江蘇省孕產婦保健手冊》和江蘇省高危孕產婦管理規范設計結構化產檢病歷。除記錄主訴、現病史、診斷等基本節點外，可從預診臺信息中自動獲取孕婦當次檢查體征信息，根據孕婦在院唯一身份標識從數據集成平臺中獲取最新檢驗檢查結果。系統內置妊娠高危風險評估知識庫，涵蓋診斷、檢驗、體征等影響高危風險等級因素，由本院專業產科醫生根據“孕產婦妊娠風險評估表”整理出評估規則及優先級，系統層面實現評估規則。當孕婦就診時系統會根據規則和已有檢查結果初步自動評估孕婦的5色高危風險等級，醫生還可根據實際情況進行評估調整，例如某孕婦被診斷為瘢痕子宮，系統根據規則可評估該孕婦風險等級為黃色。產檢病歷可縱向顯示和比對歷次產檢記錄，生成體重曲線圖和宮高曲線圖，簡化醫生操作，提高看診效率。系統還能根據孕婦孕周數以及預先設定的產檢規則自動計算下次產檢時間，實時統計某天已預約的人數，均衡醫生每天工作量，合理安排工作。

3.4 產前篩查與診斷

產前篩查與診斷是產科評估胎兒是否有出生缺陷風險的重要檢查。孕婦在妊娠初期和中期過程中都必須進行產前篩查，如果篩查結果發現胎兒存在遺傳或先天性疾病風險時，需要進一步檢查進行產前診斷[6]。本院是江蘇省“產前診斷中心”，開展多項產前篩查與診斷服務，每日需要接診大量孕婦。原有申請單的開具和篩查診斷實驗相對獨立，醫生開具檢查單后還需要手工錄入基本信息和篩查內容，不僅效率低且容易出錯，建設產科門診專科管理系統后，所有篩查申請單均實現電子化，且將必要信息通過接口方式直接傳給產前篩查實驗系統，降低基本信息錯誤率，節約時間成本，縮短報告出具時間，提高每日篩查量，為孕婦提供更加專業和完善的醫療服務。

3.5 高危管理

高危孕產婦管理是產科重點工作，其關乎孕婦及胎兒健康問題[7]。高危管理主要包括高危風險評估、高危提醒、高危隨訪等功能。系統根據上級管理機構下發的“孕產婦妊娠風險評估表”進行風險評估，按照風險嚴重程度對高危孕婦進行5色分類。當孕婦檢驗檢查結果變化導致高危因素變化時，系統能夠根據結果提醒醫生關注重視，更新高危狀態。進行高危分類的目的是對不同高危等級的孕婦進行分級監護[8]，沒有高危因素的孕婦只需要定期檢查常規項目，高危等級較高的孕婦則需要進行特殊檢查并重點監護，以便醫生及時隨訪關注其身體狀況。系統能夠實時形成高危孕婦管理報表，使用部門根據不同篩選條件對不同等級高危孕婦進行集中管理和隨訪。

3.6 報表統計分析

為了更好地對產科工作進行管理，系統提供豐富的統計分析功能，利用計算規則和算法抽取海量數據并將其轉化為管理者需要的信息，通過報表或圖表等方式展示以滿足各類管理需求，包括建大卡統計報表、門診工作量統計報表、孕婦建檔登記表、產檢預約統計表、高危因素統計表、高危隨訪表等。管理者還可以自定義個性化篩選條件來滿足不同統計需求，使得產科管理工作更加智能和直觀。

3.7 互聯互通

互聯互通是衡量醫院信息化建設的重要指標，實現院內外信息共享和業務協同可以強化數據融合和利用[9]。產科門診專科管理系統實現與院內集成平臺互聯互通，通過院內集成平臺獲取患者掛號信息及檢驗檢查結果，將檢驗檢查結果和藥品處方等信息導入孕婦產檢病歷中，實現院內信息共享。按照江蘇省統一部署，參照《江蘇省婦幼健康信息系統共享數據集》要求，產科門診專科管理系統實現與江蘇省婦幼健康平臺的數據對接以及與各級婦幼健康數據的互聯互通和信息共享。目前可以直接從省婦幼平臺中獲取到孕婦在其他已與省婦幼平臺實現對接的醫療機構錄入的基本信息與產檢信息，并將在本院就診的病歷信息和高危信息及時上傳到省婦幼平臺中，保證數據的可行性、可用性、一致性、完整性和安全性，實現區域內信息共享。

4 結語

產科門診專科管理系統于2019年12月上線，截至2021年6月底共接診逾17萬人次。目前運行情況良好，符合預期要求。從患者層面看，借助該系統產檢流程被適度簡化，孕婦產檢從預約建卡到現場就診無需攜帶紙質單據，可直接通過手機完善個人基本信息，同時查看歷次產檢結果和病歷信息，有效減少孕婦排隊等候時間，改善就診體驗。從醫生層面看，該系統可以更好地輔助產科專科醫生掌握孕婦整個孕期健康狀況，提高診療效率，有助于更好地開展專科診療和科室建設工作。從醫院層面看，使用該系統不僅可以節約時間成本和經濟成本，還可以加強對產科門診工作的管理，提高孕婦就診滿意度，同時醫院通過江蘇省婦幼健康信息系統進行數據上傳與區域共享，為患者提供更加優質的醫療服務，促進婦幼保健行業發展。