右側臥位與仰臥位在急診腹腔鏡下治療外傷性脾破裂的手術效果比較

黃洪軍，吳志明，孟興成，張舉，黃志強，蔣桂星

（1.紹興市中心醫院 普外科，浙江 紹興 312030；2.浙江大學附屬邵逸夫醫院 普外科，浙江 杭州 310016）

研究表明，腹腔鏡治療外傷性脾破裂安全有效，與開腹手術相比具有術中出血少、術后排氣早、住院時間短和術后并發癥發生率低等優點[1]。但由于脾臟位于左上腹深處，質軟且脆，血供豐富，操作中易破裂出血；且外傷性脾破裂患者腹腔、脾周充滿積血，脾部分撕裂，甚至活動性出血，致術野暴露困難，脾周韌帶及脾蒂常常無法得到妥善處理，讓許多外科醫師對急診腹腔鏡下脾切除術望而生畏。紹興市中心醫院2015年1月至2021年12月期間收治206 例脾破裂患者，其中81 例施行了腹腔鏡下脾切除術，在手術中分別采用了仰臥位和右側臥位兩種手術體位，本研究對兩種方式的腹腔鏡下脾切除術手術效果進行比較，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

病例納入標準：（1）施行腹腔鏡下脾切除術；（2）生命體征及血流動力學穩定；（3）無肝硬化及脾腫大病史，無上腹部手術史；（4）脾破裂嚴重程度Ⅱ～Ⅳ級（美國創傷外科協會分級[2]）；（5）患者一般狀況可，無心、肺、腎功能及凝血功能等嚴重障礙，能夠耐受手術。排除標準：（1）行開腹脾切除術；（2）行保守治療；（3）有肝硬化及脾腫大病史，有上腹部手術史；（4）術前合并嚴重的其他器官損傷，需緊急手術。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究分組

本研究共回顧性納入81例患者，其中交通事故傷30例，高處墜落傷24例，左側腰部鈍擊傷18例，刀刺傷9例。合并有肋骨骨折56例，其中2例行肋骨固定術；恥骨骨折2 例，其中1 例行骨盆外固定術；腦震蕩3例；氣胸1例；其余均無需特殊處理。根據腹腔鏡下脾切除手術體位不同，將患者分為右側臥位（A組，n=35）和仰臥位（B組，n=46）兩組。兩組入院時均行腹部增強CT，評估脾破裂嚴重程度，完善血常規、凝血功能等術前檢查。手術均由副主任醫師職稱以上的外科醫師完成。

1.3 手術方法

兩組均采用常規五孔法手術，常規備血與自體血回輸，術中可根據操作需要變換右斜臥位、頭高腳低等體位。

1.3.1 A組：采用右側臥，五孔分布（圖1）。臍下縱行1 cm切口，插入腹腔鏡，其余四孔呈扇形分布。分別于劍突下作一直徑0.5 cm切口，插入直徑0.5 cm Trocar，作副操作孔；于臍與劍突連線中1/3 處取 1.2 cm切口，插入直徑1.2 cm Torcar，作為主操作孔；另在臍水平與右側鎖骨中線交界處作1.2 cm切口，插入直徑1.2 cm Trocar，臍水平與右腋前線交界處作0.5 cm切口，插入直徑0.5 cm Trocar，作為輔助孔。

圖1 右側臥位分布圖

探查腹腔，排除其他臟器損傷，顯露脾臟（圖2），盡量吸盡脾周積血及血塊，充分判斷脾損傷程度，再次評估腹腔鏡下脾切除的安全性。若有明顯出血點，用4 cm×4 cm小紗布壓迫，助手抬起脾下極（圖3），主刀用超聲刀逐步離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、外周脾膈韌帶，顯露脾蒂（圖4），于脾蒂處逐步離斷脾下極、中極、上極血管（圖5），沿胃大彎向左上離斷胃短血管，完整切除標本。過程中需動作輕柔，遵循“easy-first”原則，若脾蒂出血兇猛，難以控制，可用腸鉗夾住，然后用Endo-GIA切割閉合器離斷。標本裝袋后繞臍延長切口約5～10 cm，將標本取出；通過此切口進行腹腔沖洗，用開腹吸引器沖洗肝腎隱窩、盆腔等處，待顏色清亮后，魚鉤線關閉切口。插入腹腔鏡，再次探查脾窩，確認無出血或滲血，置入脾窩引流管一根，外接引流袋，清點器械、紗布等無誤后，解除氣腹，退出手術器械。常規縫合各戳孔。

圖2 探查腹腔，顯露脾臟

圖3 上抬脾下極

圖4 顯露脾蒂

圖5 逐支結扎脾蒂

1.3.2 B組：采用仰臥位，五孔分布（圖6），過程如上。

圖6 仰臥位分布圖

1.4 觀察指標

觀察兩組的手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后住院時間、術后住院費用、并發癥（術后切口感染、出血、發熱、胰漏、腹腔感染、靜脈血栓、兇險性感染等）發生率，其中引流液淀粉酶值超過正常上限值3倍即診斷為胰漏[3]。

1.5 統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件進行分析，正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者性別、年齡、體重指數（BMI）、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、合并疾病率、脾破裂嚴重程度分級比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術相關指標比較

與B組相比，A組手術時間更短（P＜0.001），術中出血更少（P=0.0008），中轉開腹率更低（P=0.024）；兩組在術后住院時間及術后住院費用方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3 兩組術后并發癥情況比較

兩組患者均無切口感染、兇險性感染等并發癥發生。與B組比較，A組的胰漏發生率更低（P=0.028），且總并發癥發生率更低（P=0.002）；但兩組在發熱、腹腔感染、術后出血、靜脈血栓等方面無統計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術并發癥比較[例（%）]

3 討論

腔鏡手術術野的暴露更多是通過手術體位變換，借助自身重力來顯露目標臟器。目前腹腔鏡脾切除手術大體上有三種方式，一是右側臥位，二是仰臥位，三是右斜臥位；右斜臥位可以由前兩種體位通過手術床調整達到，故此筆者未納入研究。

3.1 術中情況對比分析

本組研究顯示，A組手術時間、中轉開腹率、術中出血量低于B組（P＜0.05），可能與右側臥位時脾臟有良好暴露，脾蒂及脾周韌帶處理更為容易，手術時間相對縮短有關。重力作用下，脾臟懸吊于膈肌，其余胃、結腸、小腸等臟器自然下垂，遠離術野，使脾臟無需額外的牽拉即可獲得良好暴露（圖2）。助手可隨手術推進，逐步上抬脾臟下極、中極、上極，逐步顯露脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾門血管、脾胃脾膈韌帶等，使其保持一定的張力，從而更有利于韌帶的游離。對于脾蒂處理，助手輕抬脾下極，即可完全顯露脾門，能做到脾蒂四周鏤空，呈“游離蒂”狀（圖4），然后有條不紊，精細化的二級脾蒂離斷法逐支分離結扎[4]。若分離困難，出現血管撕破出血，可以鉗夾止血，暴露術野，再用切割閉合器離斷[5]。有研究表明切割閉合器離斷能有效減少手術時間，減少出血量[6]。

仰臥位時，脾臟顯露不佳。一是脾周韌帶及脾蒂顯露，依賴助手用手術器械撥開，保持固定姿勢，如此暴露程度不徹底，且不穩定，影響術中解剖脾蒂，尤其是對于肥胖患者；二是顯露脾臟背側與上極的韌帶比較困難，常招致脾包膜撕裂或脾蒂出血，影響操作，致使中轉開腹。本組研究中，仰臥位組有7例因解剖脾蒂出血，難以控制致中轉開腹。雖然仰臥位可以通過手術床調整到右斜臥位，但與右側臥位相比，仍對脾臟完整顯露有局限性。

在非創傷性腹腔鏡下脾切除術中，有薈萃分析表明與仰臥位相比，右側臥位有手術入徑好、術中出血少、中轉開腹率低、住院時間短等優勢[7]，與本研究一致。

3.2 術后并發癥對比分析

胰漏是腹腔鏡下脾切除術的常見并發癥，處理脾蒂過程容易損傷胰尾而發生胰漏。本研究顯示，A組胰漏發生率低于B組（P＜0.05），這可能仍然與患者右側臥位時脾蒂暴露更佳、得到妥善處理有關。本組全部胰漏病例皆通過通暢引流、應用生長抑素類制劑減少胰液分泌、營養支持等手段治愈。兩組在腹腔感染、術后出血、靜脈血栓方面無明顯統計學差異，其中腹腔感染皆由胰漏引起，通過采用敏感抗生素及通暢引流后治愈，術后出血皆為創面滲血，通過藥物止血與輸血治療，靜脈血栓無特殊處理，常規服用拜阿司匹林腸溶片（100 mg，qd）；兩組無一例發生切口感染、兇險性感染。筆者認為，對創面漿膜化處理是預防術后創面滲血及降低胰漏發生率的重要手段。

3.3 腹腔探查與沖洗體會

腹腔探查和沖洗是腹腔鏡外傷性脾破裂手術常規步驟，但在患者右側臥位時，上述步驟存在一定困難。腹腔鏡探查時，右側臥位需要調整至右斜位，盡可能接近仰臥位，根據探查相關臟器需要適時調整頭高或頭低，方便充分顯露腹腔器官，達到探查目的；探查過程中要注意血凝塊，血凝塊下方往往存在出血點。對于仰臥位，只需調節頭高或低。若提示合并有其他臟器破裂，則不建議腹腔鏡手術。相對腹腔探查，筆者更強調術前應盡所能完善檢查，仔細閱片，精準評估。

腹腔沖洗是操作難點，肝腎隱窩、右結腸旁溝、盆腔往往沖洗不到位。術者可繞臍孔上下延長切口，長度約5～10 cm，取出標本后倒入溫鹽水，對盆腔、肝腎隱窩、腸間隙沖洗，然后用吸引器伸進腹腔逐一吸盡，如此反復，方便徹底；對于脾窩的沖洗，仍然建議腹腔鏡下進行，視情況對脾窩創面進行縫扎漿膜化處理。需要指出的是，兩組患者在手術過程中都需要變換體位，本研究未收集兩組患者手術床調整頻次等數據，為不足之處。

綜上所述，對于腹腔鏡下治療外傷性脾破裂，患者采用右側臥位是較好的選擇，有助于手術操作；但對于合并有嚴重肋骨骨折、腰椎骨折等影響右側臥位擺放時，仰臥位仍然是首選。