血液透析聯合血液灌流對維持性血液透析患者營養、免疫和內皮功能的影響

劉玲，李銘新

(1.上海曲陽醫院腎內科，上海 200092；2.復旦大學附屬華山醫院腎病科，上海 200040)

維持性血液透析是終末期腎衰的主要治療方法，通過有效清除小分子代謝廢物與毒素，恢復機體內環境相對穩定，改善患者生活質量，延長患者生命[1]。盡管如此，中、大分子毒素、蛋白結合型毒素難以通過以彌散為主的方式經透析清除，導致在體內潴留[2]，對患者免疫系統及血管內皮功能造成損傷，加重尿毒癥患者炎癥負荷，導致營養狀況惡化，增加心血管死亡。血液灌流是一種通過吸附血液中的中、大分子物質(尤其是蛋白結合型毒素)來凈化血液的技術，彌補了常規血液透析難以清除中大分子毒素的不足[3-4]。研究表明，血液透析聯合血液灌流可改善患者睡眠、瘙癢及骨代謝指標，但是否能改善患者免疫功能、血管內皮功能及臨床狀況尚不清楚。本研究旨在探討血液透析聯合血液灌流對維持性血液透析患者營養、免疫和內皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月上海曲陽醫院收治的64例維持性血液透析患者為研究對象，依據治療方式不同分為觀察組和對照組，每組各32例。觀察組中，男性17例，女性15例；年齡52～75歲，平均(65.61±7.92)歲；慢性腎衰病程：1～4年12例，5～8年20例；透析齡：1～3年15例，4～6年17例；慢性腎小球腎炎15例，慢性腎盂腎炎7例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病3例，其他1例。對照組中，男性21例，女性11例；年齡53～75歲，平均(64.58±8.02)歲；慢性腎衰病程：1～4年13例，5～8年19例；透析齡：1～3年14例，4～6年18例；慢性腎小球腎炎16例，慢性腎盂腎炎8例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病2例，其他1例。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)臨床診斷為尿毒癥患者，血液透析誘導期結束后半年以上；(2)可完成1年隨訪與治療；(3)認知功能正常者。排除標準：(1)合并惡性腫瘤者；(2)腦出血、消化道潰瘍反復出血、凝血功能障礙、血小板減少者；(3)有活動性自身免疫性疾病，或需要免疫抑制治療者；(4)伴全身感染性疾病者。

1.2 方法

(1)對照組患者僅接受常規血液透析治療：采用貝朗透析機，威高聚砜膜F14為透析器(超濾系數為5.5 mL·h-1·mmHg-1、膜面積為1.3 m2)進行規律血液透析，透析液為碳酸氫鹽透析液(鈣濃度1.5 mmol/L，透析液流量500 mL/min)，4～5 h/次，3次/周。血流量個體化(滿足尿素清除指數>1.4/次)200～250 mL/min。干體重、抗凝方法按操作規程個體化設置。(2)觀察組患者在常規血透的基礎上給予血液灌流治療，兩周1次。血液灌流器為樹脂型吸附器HA130，在透析器前串聯使用2 h后棄去。療程均為1年。

1.3 觀察指標

(1)營養狀況：采用營養風險篩查評分簡表(NRS-2002)評估，包含營養狀況、疾病狀態及年齡3個部分，分值1～7 分，分值越高，營養狀況越差[5]。全自動生化分析儀(廠家：濟南來寶醫療器械有限公司；型號：BK-500)檢測血清前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)、血清尿酸(UA)和尿素氮(BUN)水平；(2)免疫功能：采用流式細胞儀檢測患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；(3)血管內皮功能： 采用競爭性酶聯免疫法檢測兩組患者晚期糖基化終末產物(AGEs)、細胞間黏附分子-1 (ICAM-1)和同型半胱氨酸(Hcy)水平；(4)生活質量：采用腎臟疾病生活質量簡表( KDQOLSFTM13)評估，量表由健康狀況調查簡表(SF-36)和腎臟及透析相關生存質量量表(KDTA)構成，分值越高，生活質量越好[6]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者營養狀況比較

治療前，兩組患者營養狀況指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療1年后，兩組患者NRS-2002評分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；HB、PAB、ALB均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者營養狀況比較

2.2 兩組患者免疫功能比較

治療前，兩組患者免疫功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療1年后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；CD8+均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者血管內皮功能比較

治療前，兩組患者血管內皮功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療1年后，兩組患者血管內皮功能指標水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者免疫功能比較

表3 兩組患者血管內皮功能比較

2.4 兩組患者生活質量比較

治療前，兩組患者SF-36及KDTA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療1年后，兩組患者SF-36及KDTA評分均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質量比較分)

3 討論

由于腎臟結構與功能的毀損，尿毒癥患者體內多余的水、電解質、氫根離子及代謝廢物無法經腎排出，從而造成內環境紊亂，并對機體營養、免疫、內皮功能產生不良影響[7]。血液透析是治療終末期腎功能衰竭的有效方法，以透析器作為半透膜，利用彌散原理清除代謝廢物、糾正酸堿失衡與電解質紊亂。但尿毒癥患者體內分子量>500道爾頓的物質，不僅很難通過小膜孔的透析器，且分子量越大，彌散動力越小，因此常規血透不能滿足尿毒癥患者中、大分子毒素清除的需求。血液灌流是利用吸附劑的理化性質，將血液通過體外循環裝置引入裝滿吸附劑的灌流器，吸附清除機體的中、大分子物質及蛋白結合型毒素，達到凈化血液的目的[8]。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后營養指標改善優于對照組(P<0.05)，不僅營養不良的NRS-2002評分更低，而且HB、PAB、ALB水平更高，表明常規血液透析聯合血液灌流更能改善患者的營養狀況。尿毒癥患者免疫功能的紊亂由多因素造成，不僅影響體液免疫功能，也影響細胞免疫功能。細胞免疫功能主要通過T細胞亞群中的CD3+、CD4+、CD8+比例來反映。CD3+淋巴細胞是T淋巴細胞，不僅可以調節免疫，還可以直接發揮效應細胞的功能。而CD4+/CD8+比值與機體免疫功能呈正相關[9]。本研究顯示，聯合血透和血液灌流治療的患者，其細胞免疫功能優于單純血透患者(P<0.05)。尿毒癥患者血管內皮的損傷也又多因素造成，晚期糖基化終末產物的積聚、細胞間黏附分子-1的表達增加和同型半胱氨酸的代謝障礙均損傷血管內皮功能，導致動脈粥樣硬化等心血管疾病的發生、發展，是尿毒癥患者的重要死因[10]。本研究中，聯合治療患者血管內皮功能指標AGEs、ICAM-1和Hcy水平均低于單純血透治療患者(P<0.05)，表明血液透析聯合血液灌流治療，能夠降低血管內皮功能損傷，對降低心血管疾病發生與延緩其進展具有重要的意義。血透聯合血液灌流改善尿毒癥患者營養、免疫、血管內皮功能，不僅探討了聯合治療的內在機制，也臨床發現提供了合理的解釋，聯合治療患者的生活質量優于單純血透患者(P<0.05)。

綜上，長期血液透析聯合血液灌流治療可明顯改善患者營養狀態，提高機體的免疫功能，降低血管內皮功能損傷，改善患者的生活質量，值得臨床推廣應用。