藥物治療結合認知行為干預對睡眠障礙伴抑郁患者的療效分析

吳仙桃，羅碧丹

(百色市第二人民醫院，1.護理部；2.綜合科，廣西 百色 533000)

睡眠障礙是一種睡眠與覺醒正常節律性紊亂的疾病，患者會呈現入睡困難、睡眠質量差及睡眠量不足等失眠癥狀。長期睡眠不足不僅會影響患者日間的精神狀態及認知功能，還會誘發心理健康疾病，增加焦慮、易怒情緒，誘發抑郁感受[1]。睡眠障礙伴抑郁患者初期表現與睡眠障礙相似，但隨著病情的進展，患者白天精神萎靡、意識模糊等程度加深，加重意外事件的風險。相關研究[2]指出，患者抑郁程度與失眠嚴重程度有直接關系，可通過治療患者的失眠狀態，改善其抑郁癥狀，同時能有效預防患者抑郁癥的復發。患者出現失眠狀態后多采用藥物治療，有見效快、手段簡便等優點。但長期藥物治療不僅極易出現耐受性、嗜睡等較多不良反應，還可導致依賴性，停藥即癥狀復發等[3]。認知行為療法是一種有結構、短程、認知取向的心理治療方法，主要通過改變患者的不良睡眠習慣、建立正確的認知模式、緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，最終改善患者失眠癥狀，提高睡眠質量[4-5]。本研究旨在探討藥物治療聯合認知行為療法對睡眠障礙伴抑郁患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年5月百色市第二人民醫院心理科收治的72例睡眠障礙伴抑郁患者為研究對象，根據護理方式不同分為聯合組與對照組，每組各36例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)美國精神病學會的《精神障礙診斷及統計手冊》(第五版)關于失眠癥的診斷標準[6]睡眠啟動性失眠、夜間覺醒性失眠和早醒性失眠；(2)小學以上文化水平，可根據要求書寫睡眠日記；(3)入組前1周內未采取催眠類藥物治療；排除標準：(1)患有嚴重軀體疾病導致失眠或嚴重精神疾病；(2)由各種藥物或毒品、酗酒等使神經興奮物質引起的失眠；(3)無法接受并實施認知行為治療方案者。

表1 兩組患者一般資料比較

續表1

1.2 方法

聯合組和對照組患者均予以12周藥物治療和一般護理，聯合組再予以認知行為干預，每位患者由1位專業的治療師負責具體方案的執行，認知療法是治療醫師通過面對面交流收集患者對睡眠的認識和疑問，并在有針對性的解答過程中向患者講解睡眠的相關知識及入睡方法，重點講解治療的主要方式及在治療過程中可能出現的情況，對失眠建立正確的認知。行為療法采用刺激控制療法(SCT)與睡眠限制療法(SRT)結合，通過避免睡眠環境與非睡眠行為產生聯系，保證睡眠壓力，使患者形成固定的作息時間，減少睡眠的刺激源，保證睡眠效率。在指導患者睡眠過程中可播放輕音樂，開展放松訓練，包括呼吸、肌肉放松及思緒放空，保證患者逐步進入睡眠狀態。對失眠控制不理想者不可強加訓練，可通過強化其規律作息習慣，加強飲食及鍛煉，以防產生逆反狀態而使病情復發。分別記錄兩組患者治療前、治療4周、8周、12周及出院后隨訪6個月的匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)、失眠嚴重程度指數(ISI)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評分、焦慮自評量表(SAS)評分、生活質量量表(SF-36)評分，評估兩組患者的睡眠狀態、認知情況及身體健康狀態，同時協助患者在治療期間每天填寫規定內容的睡眠日記。

1.3 觀察指標

治療前、治療4周、8周、12周及出院后隨訪6個月觀察以下指標：(1)睡眠質量：采用PSQI評估。0～5分表示睡眠質量很好，6～10分表示睡眠質量尚可，11～15分表示睡眠質量一般，16～21分表示睡眠質量很差。(2)失眠程度：采用ISI評估。0～7分表示無失眠癥狀，8～14分表示輕度失眠，15～21分表示中度失眠，22～28分表示重度失眠。(3)抑郁癥狀的嚴重程度：采用HAMD評估，共17個項目，總計52分，0～6為無抑郁，7～16分為輕度抑郁，17～24為表示中度抑郁，24～52為表示重度抑郁。(4)焦慮狀態：采用SAS評估患。50～59分表示為輕度焦慮，60～69分表示為中度焦慮，>69分為重度焦慮。(5)生活質量：采用SF-36評估，評分越高，生活質量越好。(6)睡眠日記：包括總睡眠時間與睡眠效率(總睡眠時間/在床時間)。最終以睡眠效率≥85%為治療有效。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者各量表評分比較

兩組患者治療前、治療后4周、8周、12周PSQI評分、ISI評分、總睡眠時間、睡眠效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪半年，聯合組患者低于對照組(P<0.05)；聯合組HAMD評分、SAS評分均低于對照組(P<0.05)。治療12周后，兩組患者SF-36評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。聯合組患者治療前與治療后4周、8周及隨訪半年的SF-36評分低于對照組(P<0.05)；兩組患者治療后4周、8周、12周及隨訪半年與治療前相比，PSQI、ISI、HAMD、SAS評分均降低(P<0.05)，SF-36評分、總睡眠時間及睡眠效率均升高(P<0.05)。見表2

表2 兩組各量表評分比較

續表2

2.2 兩組患者治療前后睡眠各指標變化幅度比較

兩組患者總睡眠時間、睡眠效率治療后4周、8周、12周與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但在隨訪半年與治療前比較中，聯合組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后總睡眠時間與睡眠效率變化幅度比較

3 討論

中國睡眠指數2015年數據顯示，我國約31.2%人口被睡眠問題困擾[7]。長期睡眠障礙嚴重影響人體健康狀態、生活質量及職業功能，并極易引發精神及心理疾病。文獻[8-9]指出，除失眠及睡眠表淺等典型臨床表現外，患者常伴有焦慮、易怒、疼痛敏感等癥狀，而伴有典型抑郁癥狀患者占比超過約40%，嚴重降低患者生活質量，也給臨床治療帶來更大挑戰。目前臨床治療仍以鎮靜催眠類藥物為主，但由于藥物本身的缺陷，導致長期服用患者易出現明顯依賴心理；同時，隨著長周期治療及反復發作，臨床使用劑量持續增加，成癮、認知損害等不良反應癥狀加劇。正因藥物治療存在的局限性，臨床亟待一種即可緩解患者病情、又可改善藥物不足的治療方法。

認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)是以認知模型為基礎的心理學療法，其認為，人的情感、行為和生理反應是由主觀認識、事件及情境決定的，因此可通過改變人主觀扭曲的認知和行為，來改變情緒狀態及疾病癥狀。CBT具有范圍廣、治愈率較高的特點，目前已逐步成為臨床治療失眠癥的一線方法[10]。大量研究[11-12]結果顯示，CBT治療可有效緩解焦慮及抑郁情緒，減少睡眠前的緊張情緒，改善睡眠模式。本研究結果也顯示，入組患者經CBT治療后，觀察各時間點及隨訪期間其HAMD、SAS評分均降低(P<0.05)，且隨著治療時間的增加，抑郁情緒明顯改善(P<0.05)。認知是情感和行為交互作用的中介因素，CBT通過矯正患者曲解的認知，在打破認知-情感-行為的惡性循環的同時，建立正確的認知系統，從根本上改善焦慮抑郁心理。本研究在治療過程中，通過專業治療師面對面與患者進行交流溝通，與患者就睡眠等相關問題進行探討及教育引導，幫助患者建立對失眠的正確認識，緩解負面情緒。同時將治療過程中可能發生的各種情況的提前預知，增加使患者治療過程的安全心理，提高配合度。除此以外，在研究過程中SCT與SRT的聯合應用，有效管控其規律作息，保證睡眠壓力，并阻斷睡眠環境與其他非睡眠相關因素的干擾，保證睡眠質量。與此同時，加入放松療法，使患者睡前身體和精神均得到有效放松，利于快速進入睡眠狀態。本研究結果顯示，入組患者經過12周治療后，其PSQI、ISI評分及覺醒次數、總覺醒時間均降低(P<0.05)，總睡眠時間、睡眠效率均升高(P<0.05)。但在對比覺醒次數及覺醒時間時發現，聯合組改善效果更佳(P<0.05)。該優勢在隨訪半年的效果比較中同樣體現。CBT與藥物聯合應用的效果在一定程度上優于單純的藥物治療，顯示了CBT睡眠障礙伴抑郁患者臨床治療過程中的應用價值，并在改善焦慮及抑郁狀態，促進建立睡眠、環境及時間的正確認知等方面，為患者創造了可靠的心理支撐。

綜上所述，藥物治療聯合認知行為療法在對睡眠障礙伴抑郁患者的治療中效果顯著，可有效緩解患者的抑郁及焦慮情緒，提高睡眠效率。但本實驗仍存在一定限制，在睡眠障礙患者篩選時均選擇以失眠為主要臨床癥狀者，其它睡眠障礙癥狀并未涉及，深入研究可將其它類型納入共同探討。