內科“破圈”的多重路徑

文/本刊記者 劉文生

平均住院日、CMI、費用效率指數等指標下，醫院內科發展面臨重重挑戰，亟須“破圈”前行。

內科外科化是大勢所趨，但這并非內科轉型發展的唯一路徑。在老齡化社會及向以健康為中心轉變的大背景下，無論是心內科、消化內科等操作化較強的科室，還是內分泌科、腫瘤科等操作化較弱的科室，都獲得了更多“破圈”發展的機遇。

采訪過程中，多位醫院管理者向記者表達了“內科要更加注重全服務鏈打造”“通過緊密型醫聯體把專科能力輻射到整個區域”“內科要參與院外康復和慢病管理”等觀點。不少管理者對上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院（以下簡稱“上海瑞金醫院”）牽頭國家代謝性疾病管理中心（MMC）等模式給予高度贊譽，為此記者梳理了目前廣受關注的發展模式，以窺內科“破圈”路徑。

內分泌科：MMC開花結果

作為以診治糖尿病及代謝相關性疾病為主的臨床科室，內泌科在現有支付制度和考核政策下，面臨不小的發展壓力。從慢病管理的大文章入手，尋找新的發展動力，成為該學科發展的必由之路。

上海瑞金醫院擁有國內首屈一指的內分泌代謝病學科，始終將內分泌腫瘤和代謝性疾病的臨床診治和轉化醫學作為研究方向，但這并不妨礙其創新發展模式、拓寬服務邊界。從2016年起，中國工程院院士、內分泌專家、上海瑞金醫院院長寧光就牽頭在全國范圍內推廣國家標準化代謝性疾病管理中心（MMC），這一舉措為糖尿病管理提供了“國家標準”。

MMC突破原有治療模式，以“一個中心、一站服務、一個標準”為理念，通過人工智能、物聯網、大數據等新技術，同時連接起醫院、社區、家庭等事關糖尿病管理的3個重要場景，推行標準化、一站式解決方案。

“一個中心”即在標準化代謝性疾病管理中心，患者可以完成注冊ID碼、測血壓、測身高體重、抽血化驗，及內臟脂肪、眼底照相、動脈硬化檢測等并發疾病篩查，完成醫生的診斷、處方和患者教育；“一個標準”即所有診斷和治療都遵循由國家代謝性疾病中心制定的標準；“一站式服務”即患者在院內MMC中心得到診療服務后，在院外還能得到醫師、健康管理師、教育護士協同的隨訪指導、服藥提醒、預約復診。

目前，MMC已陸續建立489項標準操作規范和近20項核心技術，在全國所有代謝中心推廣實施。據了解，截至目前，全國已有近1500家醫院加入MMC行列，覆蓋全國31個省區市，管理近80萬糖尿病患者。根據MMC統計數據：全國MMC患者的血糖水平得到有效控制，其中糖化達標率（HbA1c＜7%）從基線18.65%顯著提升至45.46%，代謝指標的綜合達標率從基線6.20%顯著提升至17.94%，達到國際領先水平。

云南省第一人民醫院于2018年9月掛牌成立MMC，管理糖尿病患者逾4000人。中心采用電話、微信、小程序、APP等手段，通過醫生、護士、營養師、藥劑師、運動處方師等共同參與患者管理，為患者開通就診、開藥及住院等綠色通道，使患者血糖、血脂、尿酸、血壓等代謝指標達標率得到極大的提升。

在為患者提供服務的同時，該院MMC還致力于為全省培養高素質專業技術人才，助力內分泌學科發展。作為MMC省級中心，該院大力推進MMC 1+X模式，目前已有5家MMC區域中心、6家MMC縣域中心加入其中，省級中心將從人員培訓、硬件建設與改造、健康宣教、義診活動等方面對基層中心進行指導幫扶工作。

毫無疑問，國家標準化代謝性疾病管理中心（MMC）正向著胸痛中心、卒中中心等5大中心的模式發展，為患者提供更加立體、精準服務的同時，也為學科發展注入了新的活力。

腎內科：全病程管理

慢性非傳染性疾病已成為全球范圍內的主要疾病負擔，其中慢性腎臟病(CKD)作為重要慢病之一，嚴重威脅著人類健康。目前我國尚未建立起慢性腎臟病管理防治體系，近年來已有人大代表建議將慢性腎臟病列入國家主要慢性病防治范圍，全面推進慢性腎臟病全病程慢病管理理念，通過早篩、早診、早治，進一步降低慢性腎臟病的患病概率。

四川省人民醫院順應形勢、提早布局，響應國家分級診療號召，以互聯網醫院為橋梁加強和社區的聯系，建立專科醫生主導、社區全科醫生參與的慢性腎臟病管理團隊，實現社區和醫院結合、線上線下結合的慢性病全病程管理。

20年前，四川省人民醫院腎內科硬件條件差、患者少、缺乏品牌影響力，面臨巨大生存壓力。該院副院長王莉回憶，為了吸引患者，讓科室生存下去，腎內科要求每個醫生主動向患者提供電話，隨時為患者答疑解惑。CKD患者常常伴有血糖、血壓、血脂及尿酸異常等多種癥狀，需要醫生長期指導，向患者開放電話的做法受到極大歡迎，腎內科門可羅雀的狀況得以扭轉，而這也揭開了醫院慢性腎臟病全程管理的大幕。

在王莉看來，慢病管理的重點是做好患者出院后的隨訪管理，這需要醫護團隊的全程指導，為此，科室搭建慢性腎臟病全程管理中心（CKDMC），通過家訪、電話隨訪、網絡隨訪等方式，對患者進行指導。納入隨訪管理后，CKDMC為患者建立檔案，聯網更新其所有診療數據，再由醫生和護士團隊做好患者健康教育。在該中心，專職護士團隊負責隨訪工作，同時系統定期給患者發送復診信息。

CKDMC以患者為主體，貫穿CKD非透析、腹膜透析、血液透析、完整記錄患者轉歸。掌握每個患者在每個階段的臨床表現后，腎內科著手建立了隨訪數據庫和生物樣本庫。這意味著，建立全病程管理中心的意義不僅是服務于現階段的患者，更具有研究價值，有利于未來的患者。

腎內科開發了管理系統平臺，對數據進行系統的管理、收集、分析，為醫護人員的醫療決策提供參考。2019年，王莉帶領團隊建成CKD管理數據庫，目前該數據庫已經廣泛用于全省。

王莉介紹，利用互聯網和智能設備等構建的區域一體化CKD大數據平臺，可支持風險因素、并發癥和附加信息的錄入，及輔助疾病風險分析和個性化治療方案的制定。除此之外，大數據平臺還能動態監測患者各項指標，為患者提供關于飲食、運動、營養和心理方面的指導，實現與醫生有效的遠程交流。

四川省人民醫院的探索，為全國CKDMC的發展積累了經驗。

2020年起，由中國工程院院士劉志紅發起的慢性腎臟病全程管理中心(CKDMC)陸續在全國各大醫院落地。CKDMC以國家中心核心單位為重要支撐點和主要載體，以點帶面全面提升全國慢性腎臟病的預防和診療規范化。

山東第一醫科大學附屬省立醫院副院長王榮表示，CKDMC體現的是規范化管理，更是一種臨床與科研相融合的模式，其將進一步推進慢性腎臟病臨床研究落地，規范常見慢性腎臟病管理，打造出一個可復制的慢病防控模式。

腫瘤科：打造特色優勢

平均住院日、CMI、費用效率指數、標化死亡率等指標日益成為衡量腫瘤等科室發展和運營的重要指標，但卻為腫瘤科等科室帶來困惑。

綿陽市中心醫院2020年成立了腫瘤日間治療中心，將腫瘤科、普外科、乳腺外科、胸外科、呼吸科等各科腫瘤病人均納入平臺統一管理，但在現行DRG能力指數指標下，腫瘤科發展遭遇困境。

該院副院長杜小波介紹，化療患者住院時間短，是降低科室平均住院日的重要因素，將其納入日間治療后，便不再進入住院服務統計范疇，這意味著腫瘤科平均住院日這一指標將大幅上升；同理，腫瘤科CMI值最高的放療納入日間治療后，整個科室的CMI值也會隨之下降；而更多患者進入日間診療，意味著科室收治住院的晚期腫瘤患者比例增加，這讓科室的標化死亡率翻了幾倍，遠高于其他未開展日間病房的科室。

1 MMC為患者提供更加立體、精準服務的同時，也為學科發展注入了新的活力。

數個關鍵指標的變化，讓綿陽市中心醫院腫瘤科看上去不再那么“優秀”，在全省DRG排名中，其名次在第60多位。

饒是如此，杜小波仍舊通過各種手段，讓科室跟上時代步伐。

2018年12月，綿陽市中心醫院成為國家消化系統惡性腫瘤MDT試點醫院后，醫院自主開發了“觸發式MDT信息系統”，通過該系統，門診和住院電子病歷診斷及超聲、胃鏡、病理、放射等診斷都可觸發MDT。以住院患者為例，醫生工作站可根據電子病歷診斷情況自動觸發MDT彈窗，人工識別需要MDT的病人后，可選擇MDT類型、參與科室，系統自動向參與專家發送短信，專家可查閱患者所有病歷、檢查、影像資料，而后在線填寫會診意見，所有科室填寫完意見后，發起MDT科室可保存會診文檔。若專家意見一致，診療按專家意見進行，若未達成共識，則進入面對面討論環節。

“消化道腫瘤MDT從2019年6月至今，共開展2700多例，為醫生節約了大量時間。我們稱之為‘改良MDT’。”杜小波說，醫院云端MDT得以順暢進行的原因是，HIS系統由醫院自主開發，可以自由地接入各種系統。

2 腫瘤科推動影像、病理、手術、放療、化療等多學科專家密切配合，為患者開展“多學科”整體診療護航。

3 公立醫院要樹立大感染學科理念，為感染科醫生搭建一個嶄新而廣闊的舞臺。

相比MDT，綿陽市中心醫院對腫瘤日間治療的探索更為超前。腫瘤科于2007年開展腫瘤日間放化療工作，2011年成立腫瘤日間病房。但起步階段，由于制度和流程不健全，醫保政策不完善，醫生積極性并不高。2015年杜小波在意大利交流時看到，當地大型醫院床位都極為有限，開展的大多數服務為日間服務，這給他以極大觸動，也堅定了他做大做強日間醫療的決心。加之綿陽市三保合一政策的促進和醫院床位資源的日漸緊張，開展日間治療模式的時機已完全成熟。

杜小波一方面積極向醫保爭取政策，一方面在院內構建日間診療支撐和保障體系。“醫院和綿陽市醫保部門的溝通比較順暢，醫保給日間診療患者建立賬號，3月內不反復辦理出入院，減少患者頻繁辦理手續的麻煩。”杜小波表示，患者治療間歇期，不產生床位費用，減輕了患者和醫保負擔，也使得醫院床位資源利用最大化。不僅如此，日間診療還把醫生從繁重的病歷書寫工作中解放出來，使其有更充分的時間與患者溝通。

杜小波告訴記者，住院部每位醫生一般管理約10名病人，日間治療下，每位醫生可管理100名病人，且患者獲得的服務更為精準、高效。目前腫瘤科住院部有13名醫生，日間病房有5名醫生，但日間病房的收入卻占科整個科室收入的2/3。

“日間診療最終帶來的是患者、醫保、醫院三方共贏。”杜小波說。

作為腫瘤專科頭部醫院，天津醫科大學腫瘤醫院亦通過創新發展，形成了特色鮮明的學科優勢。

傳統的乳腺癌診斷和治療往往包含在普通外科當中，難以實現針對乳腺癌患者的診斷、全周期治療、后期康復的全流程管理，也難以滿足患者精準化、個體化診療需求。天津醫科大學腫瘤醫院經過多年探索，打造了全程化的乳腺癌管理模式，形成單病種、多學科、一體化診療的“天津模式”。

“單病種”強調專業性，該院結合當前乳腺癌的疾病診治需求，進行專業細分，把乳腺癌相關科室從大的腫瘤科、影像、病理等科室中獨立出來，確保為乳腺癌患者提供針對性的專科服務；乳腺癌是臨床上治療方法最多、治療過程復雜的實體腫瘤之一，天津醫科大學腫瘤醫院推動影像、病理、手術、放療、化療、免疫治療、內分泌治療等多學科專家密切配合，為患者開展“多學科”整體診療護航；“一體化”是指，乳腺癌患者從接受首次治療開始，接觸的就是乳腺腫瘤專業醫生，檢查在目前全國唯一的乳腺影像診斷科進行，病理診斷有全國唯一的乳腺病方案。

乳腺中心具有強大的基礎研究團隊，開展乳腺癌基礎研究和分子分型研究，并能夠獨立承接全國性乳腺癌篩查項目，為患者量身提供“防篩診治康”一體化服務。

風濕免疫科：中西醫結合典范

風濕免疫科起步晚，是一個相對年輕的學科，但臨床很多疾病都與風濕免疫科有關，且不少疑難病都是風濕病。相關專家呼吁，辯證看待CMI值，樹立科學學科發展觀，重視風濕免疫科。

風濕性疾病常有多系統損害，也會出現各種危急重癥。鑒于此，中南大學湘雅醫院風濕免疫科積極與婦產科、骨科、醫學影像中心、輸血科、心內科、重癥醫學科等多學科合作，成立風濕病危急重癥治療協作組，開展多項新技術，解除患者痛苦。譬如，針對狼瘡患者的生育禁忌，制定出狼瘡患者選擇性受孕、孕期和分娩的一系列診療方案。同時與重癥監護病房合作成功搶救多位結締組織病合并肺間質病變呼吸衰竭、結締組織病合并膿毒血癥患者，與輸血科合作成功搶救100余例重癥系統性紅斑狼瘡患者。

西安市第五醫院則通過構建中西醫結合診療體系，將風濕免疫科打造成醫院支柱學科。2021年，該院成立風濕病醫院，更是讓行業看到了該學科的光明前景。風濕病醫院由風濕免疫科、骨質疏松科、骨科等9個病區，針灸康復科和風濕病研究所組成，開設床位431張。醫院以中西藥及自制藥品為主，配以關節腔注射、理療、穴位封閉、針灸、濕敷、外涂、熏蒸等多種治療方法，形成了獨具特色的中西醫結合診療體系。

該院全國獨創“脊里針療法”，治療強直性脊柱炎效果顯著；開展專科中醫特色護理技術30余項，火療、竹罐法、水罐、虎符銅砭刮痧、引陽入陰氣息導引推拿等中醫技術獨具特色；康復醫療保健操、八段錦健身氣功及頸椎操，為風濕病患者功能恢復鍛煉提供有效保障；醫院研發的以秦息痛片、骨質糖漿、化瘀消痹膠囊、痹癥系列合劑為代表的10余種純中藥自制劑，對多種風濕病有特別療效，贏得了廣大患者的信賴。

感染性疾病科：構建大感染體系

每一次疫情的暴發，都讓感染性疾病科看上去“無比重要”，但隨著疫情的平息，這個科室的尷尬又會擺在面前：病源不足，病種單一，醫院現有績效分配體系下，發展缺乏動力；醫院傳染病防控工作力度下降，重視程度不夠，管理經驗缺乏，學科難以形成品牌優勢；科學研究滯后，診療手段落伍，教學體系不夠完善，人才危機。

當前的績效考核及醫保支付方式更是對感染性疾病科發展產生不小影響。“感染科醫生通過多學科會診、抗生素合理用藥、院感防控等工作產生的價值如何體現，為醫療機構節省下的費用如何計算并補償給科室人員？”一位專家如此發問。

外部環境如此，科室要實現發展就必須從自身變革做起。感染科是感染類學科、臨床微生物、院感等幾個學科的有機整合，但目前感染科醫生的大部分精力還是在處理法定傳染病上。在專家看來，感染科應以抗菌藥物的管理和病毒性肝炎、細菌真菌感染的診療為主，把傳染疾病的防控和細菌、真菌的防控結合起來，為患者安全筑起堅固的屏障。這意味著，公立醫院要樹立大感染學科理念，為感染科醫生搭建一個嶄新而廣闊的舞臺。事實上，不少醫院已通過不斷拓展感染工作的邊界，高效地整合所在醫院防治感染病的醫療資源，形成感染病診治特色，讓感染科醫生更加積極地參與到預約常規診療工作中，提高對全院相關疾病會診的權威性。

如感染科醫生可參加到血液透析、化療、ICU等特殊醫療場景的院內感染措施制定中，與其他科室協同診治疑難感染病例，并對所在醫院抗生素使用進行監控、干預。感染科的建設中，將和感染性疾病關系密切的呼吸科、血液科、消化內科等與感染科一起構成一個大的MDT團隊，或由感染科對整個醫院的抗菌藥物規范化使用進行監管，通過政策導向、考核杠桿、強化管理等，讓感染病學科發揮出更大的作用。

有管理者提出，在新形勢下，加強感染病學科的建設，提高感染病學科的專業化程度，需要打造一支復合型人才隊伍。他們不僅需要具備扎實的臨床專業知識，還需要掌握研究感染性疾病的各種科研方法，包括基礎醫學、公共衛生、藥學、芯片技術、代謝組學、蛋白組學、基因組學、信息學、分子生物學、社會學等。

另一方面，感染性疾病尚有大量的科學問題沒有解決，需要進行深入和廣泛的研究，這也為該學科的發展提供了無限的想象空間。如新發和突發感染病有效預警、監測和防控；病原生物學特征、耐藥性與快速診斷；病原體與人體相互作用及感染慢性化、重癥化機制；特異性病原治療、個體化治療；多器官功能衰竭與人工器官治療等。