頸舒湯加減聯合推拿康復治療混合型頸椎病療效觀察

張田寧，田千慧，朱詠梅，賈學鋒，許世維，賈敬喜，項 旭，何基杰

(安徽省第二人民醫院康復醫學科，安徽 合肥 230041)

混合型頸椎病(cervical vertigo，CV)是指由頸部病變引起的具有兩種及以上以疼痛、眩暈、麻木等癥狀為主要表現的臨床癥候群。患者急性發作時常有頸痛、眩暈、上肢麻木癥狀，嚴重者可伴有惡心、嘔吐、心慌、胸悶等反應，不能睜眼、站立、活動等[1]，影響正常生活和工作。隨著現代生活方式的變化，不僅長期勞損會引起頸椎退變，長時間使用電腦、手機，伏案工作，駕駛及不良睡姿等習慣，也容易導致頸椎病的發生，而且發病年齡趨向年輕化，發病率不斷增高。有研究[2]報道，近年臨床常見的頸肩疼痛、眩暈患者中，符合混合型頸椎病診斷的比例逐漸增加，成為較多患者就診的首要病因。目前，西醫學多以改善循環、解熱鎮痛類藥物快速緩解疼痛，但作用短暫，眩暈癥狀控制欠穩定、易復發，患者接受度不高。綜合康復是康復醫學的重要指導原則，將運動與傳統中藥、推拿手法相結合，以推拿手法外部穩定肌肉骨骼平衡，內服中藥活血通絡、定眩止暈，具有療效快速、持久穩定、內外兼治的優點。筆者結合科室專業特色，選取混合型CV患者，以中藥內服聯合推拿手法進行綜合康復治療，獲得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《中醫康復臨床實踐指南·項痹(頸椎病)》[3]、《中醫病證診斷療效標準》[4]制定診斷標準。①現病史、臨床癥狀(中醫主證)：有頸肩痛、上肢痛麻、頭暈目眩等典型癥狀；②既往史：有頸椎勞損史，如長期負重或不良生活習慣等；③體征：局部頸夾肌、椎體、棘突或橫突旁壓痛陽性；或(和)體格檢查試驗陽性；舌苔脈象：舌淡苔白，脈沉或弦。④影像學輔助檢查：頸椎X線片、椎間盤CT或MRI等檢查提示病變。

1.2 納入標準 ①符合CV診斷標準；②患者意識、認知正常，自愿接受康復治療并簽署知情同意書；③具有良好依從性。

1.3 排除標準 ①因外傷致頸椎骨折、脫位及先天脊椎異常、系統性骨或關節疾病、結核或腫瘤者；②伴有脊髓型頸椎病及耳石癥、美尼爾病等引起癥狀者；③伴有心腦血管疾病且病情不穩定或處于嚴重狀態下者；④孕產婦、嚴重的圍絕經期綜合征者。

1.4 一般資料 收集2018年1月至2021年6月于安徽省第二人民醫院康復醫學科就診的CV患者66例，依據就診先后順序隨機分為對照組和觀察組，每組33例。其中對照組男15例，女18例；年齡為19～73歲，平均年齡為(43.62±4.81)歲；病程3 d～25個月，平均病程為(5.25±2.06)個月。觀察組男16例，女17例，年齡為21～70歲，平均年齡(44.31±4.53)歲；病程5 d～24個月，平均病程為(5.10±2.25)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.061，P=0.805；年齡：t=0.599，P=0.551；病程：t=-0.283，P=0.779)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均常規給予穩定基礎疾病如高血壓病、糖尿病、心臟病藥物治療，并予頸部運動、手法推拿治療。

2.1.1 對照組 囑患者每日堅持頸部主動康復運動訓練，在監督、指導下進行頸部肌力訓練：①靜力性肌力收縮訓練。患者取頸部中立位，從前額、左側面頰、右側面頰、后枕部、分別施加外力，頭頸部與手相對抗，不產生頭頸活動；②頸椎關節活動度訓練。前屈、后伸、左右側屈、左右側轉，強調動作方向需緩慢地進行至最大癥狀范圍[5]。每次治療前進行1次，時間約5 min。

手法推拿治療依據《推拿治療學》[6]操作原則，師承安徽省中醫院推拿科特色手法，針對頸痛、眩暈以松筋解肌、點按腧穴、理筋整復三步手法為主，達到通絡止痛、定眩止暈。①松筋解肌法：患者取坐位或俯臥位。治療以法、彈撥、揉法在頸肩部、頸項部往返推拿，手法輕柔，以緩解肌肉痙攣；操作約5 min；推上頸段：以一指禪推法、按揉法放松枕項部，用力以寰樞、寰枕關節部位為主，間歇輔以手法牽伸枕項部，操作約5 min。②點按腧穴：緊接前法，以雙側拇指或拇食指依次點按雙側肩井穴、天宗穴、風府穴、風池穴、頸夾脊穴及阿是穴，以一指禪或按揉法操作。手法由輕漸重，以患者承受為度。操作約3 min。③理筋整復法：在頸項部用大魚際、掌根行推法、揉法、摩法操作，沿兩側斜方肌、肩胛、背部以理筋收絡，最后雙手拿捏肩井部，以局部酸脹感為度，結束推拿。操作約3 min。推拿每日1次，治療14 d。

2.2.2 觀察組 在對照組基礎上依據《中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分》[7]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]、《中醫筋傷學》[9]明確基本病機——氣血瘀滯、經絡痹阻，以自擬頸舒湯(芍藥15 g，牛膝、肉桂、天麻、杜仲、當歸各9 g，川芎、紅花各6 g)為基本方加減治療。以頸肩酸重疼痛，頸部僵硬、活動不利，頭暈目眩，沉重，畏寒惡風為主癥，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊，證屬風寒濕阻絡，治以祛風散寒、溫經通絡(芍藥15 g，牛膝、鉤藤、石決明各12 g，天麻、杜仲、當歸、羌活、獨活、伸筋草、桑寄生、夜交藤、茯神各9 g，甘草6 g)；以頸肩刺痛、頸部僵硬、上肢麻木、頭暈目眩如裹等癥狀為主，舌質暗，苔厚膩，脈細滑，證屬氣滯血瘀，治以活血化瘀通絡法(天麻、芍藥各15 g，牛膝、鉤藤、石決明各12 g，杜仲、當歸、炒赤芍、路路通、羌活、獨活、陳皮、伸筋草、續斷、姜半夏、枳殼各9 g，甘草6 g)；以頸肩刺痛、頸部僵硬，伴眩暈、耳鳴、心煩腰酸等癥狀為主，舌暗紅，脈弦細，證屬肝腎不足，治以補益肝腎、化瘀通絡(赤芍15 g，當歸、天麻、伸筋草、續斷、青皮、防風、姜黃、生地黃、肉桂、杜仲、牛膝、茯苓各9 g，川芎、甘草各6 g)；以頸肩酸重疼痛、頸部僵硬伴眩暈、耳鳴，頭重如裹、肢體麻木等癥狀為主，舌淡苔白膩，脈滑，證屬痰濕阻絡，治以化痰除濕、通絡止痛(山藥、生地黃、茯苓、澤瀉各12 g，當歸、羌活、獨活、伸筋草、天麻、杜仲、桑寄生、防風、肉桂、牛膝各9 g)；以頸肩竄痛、肢體麻木，伴頭暈目眩、面色蒼白、乏力等癥狀為主，舌淡苔少，脈弦細，證屬氣血虧虛，治以益氣養血、定眩止暈(黃芪、芍藥各30 g，生姜15 g，桂枝12 g，天麻、杜仲、當歸、熟地黃、羌活、獨活、桑寄生、防風、肉桂、蒼術、牛膝各9 g，川芎6 g，大棗6枚)。中藥每日1劑煎服，早晚等量分服，治療14 d；療程內癥狀緩解者可提前結束治療。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分 采用VAS評分對患者頸部疼痛進行評定，分別于治療前，治療后3、7、10、14 d進行評定并記錄。

2.2.2 頸性眩暈癥狀與功能評估量表(evaluation scale cervical vertigo，ESCV)評分 采用ESCV[10]對兩組患者進行眩暈(16分)、頭痛(2分)、頸肩痛(4分)、日常生活及工作(4分)、心理及社會適應(4分)共5個方面內容評定計算，滿分30分。分別于治療前，治療后3、7、10、14 d進行評定并記錄。依據治療前后積分計算改善率，改善率=(治療后ESCV積分-治療前ESCV積分)÷治療前ESCV積分×100%。

2.3 臨床療效評定標準 參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[4]及ESCV評分[10]擬定。治愈：疼痛、眩暈等臨床癥狀、體征消失，頸椎及日常生活活動正常，改善率≥90%，隨訪半年內無復發；顯效：疼痛、眩暈等癥狀明顯減輕，體征大部分消失，頸椎及日常生活活動基本正常，75%≤改善率<90%，隨訪半年內無復發；有效：疼痛、眩暈等癥狀減輕或消失，頸椎及日常生活活動輕度受限，30%≤改善率<75%，隨訪半年內有復發；無效：疼痛、眩暈及伴隨臨床癥狀體征不能緩解，頸椎及日常生活活動受限，改善率<30%。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后疼痛VAS評分比較 治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與同組治療前比較，兩組治療3、7、10、14 d時VAS評分均顯著降低(P<0.05)；治療10、14 d時，觀察組疼痛VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較

3.2 兩組患者治療前后ESCV評分比較 治療前兩組患者ESCV評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與同組治療前比較，兩組治療3、7、10、14 d時ESCV評分均顯著增高(P<0.05)；治療3、7、10、14 d時，觀察組ESCV評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后ESCV評分比較

3.3 兩組患者疼臨床療效比較 治療后兩組患者臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結合平均秩次可以認為觀察組療效優于對照組。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

4 討論

現代醫學從頸椎解剖組織、繼發病理改變及受累周圍結構方面，將頸椎病分為頸型、椎動脈型、神經根型、脊髓型、交感神經型及混合型。臨床中早期以頸型、神經根型及椎動脈型等單一類型多見，隨著生活方式的改變，頸椎病的發病呈現年輕化、復雜化趨勢，常合并兩種及以上證型即CV多見。患者病情多急性發作，癥狀反復，常伴有身體、心理雙重壓力，治療相對困難。

中醫學將頸椎病歸為“痹證”中的“項痹”，結合病機、癥狀、體征及康復指南[3]，CV可歸屬于“項強”“眩暈”“痿證”等范疇，常見證型包括氣滯血瘀、風寒濕阻、肝腎不足、痰濕阻絡、氣血虧虛型[2-3]。傳統針灸、推拿、中藥等治療方法療效確切，對癥選擇應用既能迅速控制急性發作癥狀，又可維持遠期療效。如徐霖等[11]采用中藥聯合針灸推拿治療頸型頸椎病，止痛快速、瞬時效應明顯。賴淑華等[12]在“骨錯縫、筋出槽”理論指導下，應用正骨推拿技術治療頸性眩暈急性發作癥狀，也取得了滿意療效。呂雁等[13]采用補中益氣湯加減治療氣血虧虛型頸性眩暈患者，取得顯著療效。以上說明傳統康復方案治療頸椎病療效確切、可行。

本臨床觀察中以推拿、中藥聯合運動療法治療CV，將傳統療法與現代康復方案聯合應用，療效更快、效果更好。其中基礎推拿手法重視頸肩部的疏經通絡、頸椎關節理筋整復，恢復脊柱關節平衡狀態，進而產生較好的臨床效果。觀察組結合臨床實踐經驗規范辨證、組方，對癥治療患者頸肩疼痛、眩暈、肢麻等癥狀，愈后理想。根據患者臨床發病特點及文獻報道[14]，CV多以眩暈癥狀改善緩慢、反復發作，其病理病因仍為椎基底動脈供血不足導致，故自擬方中選用川芎、紅花養血活血，使“血足而筋自榮，絡通則風易散”，對血瘀、風寒濕阻型均可施治，并符合“治風先治血，血行風自滅”治則，辨證以養血、益氣、通絡、定眩為目標。該方中重用芍藥、天麻、杜仲為君藥，依據證型可加用鉤藤平肝息風；白術、茯苓、姜半夏健脾、燥濕化痰；熟地黃、當歸益氣、養血活血。針對中老年患者多為肝腎不足、氣血虧虛型，取獨活性溫散寒，祛風除濕、通利關節；桑寄生、牛膝滋補肝腎、強利筋骨；黃芪、桂枝、大棗補益氣血、溫陽，和血通經、除痹。結果表明，兩組治療方案對緩解疼痛、頭暈、麻木等癥狀均有療效，但觀察組的臨床綜合療效更優于對照組，體現出觀察組治療方案的優勢和意義。

綜上，隨著CV發病率不斷增高，臨床治療方式也逐漸增多，探索、規范高質量的治療方案十分必要。其中，頸性眩暈是一個復雜的病理過程，癥狀易反復，常引起患者的焦慮情緒，臨床治療相對困難，需針對病情給予綜合治療。以上臨床觀察結果表明，通過中藥內服聯合推拿康復方案治療CV具有較高的可行性，緩解患者臨床癥狀的同時，還能提高患者的日常生活活動能力。