芒針透刺督脈組穴聯合平衡區電針治療腦卒中后小腦性共濟失調臨床研究

周 婷，舒琳睿，楊 婭，李 靜，馮顏慶，陳幸生

(1.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061；2.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012)

腦卒中屬于中醫學“中風”范疇，是由腦血管病變而引發的一類神經系統疾病[1]。小腦或腦橋出現病灶時，相應病變部位的纖維傳導束損傷，可出現小腦性共濟失調[2]。小腦性共濟失調的突出臨床表現為肢體運動不協調，累及軀干和四肢則會引起身體平衡、動作協調、站立姿勢、精細動作及行走步態的異常[3]。研究[4]表明，針灸、康復訓練等綜合治療對腦卒中后患者的共濟失調有一定的治療效果。目前常采用的針灸相關療法包括叢刺法、排刺法、針藥結合、電針法、頭針法等[5]?，F代學者研究[6]發現，腦卒中后小腦性共濟失調與腦部血液流速、腦血流阻力大小有關。針刺治療本病可能與其提高腦部血液流速、改善腦部血流供應有關。本研究團隊將“通督調神”學術思想與經典芒針透刺相結合的針刺療法應用到腦卒中后小腦性共濟失調治療中，=取得了一定的治療效果[7]。通過采用單中心、多樣本、隨機雙盲的方法，本研究擬進一步評價芒針透刺督脈組穴法聯合平衡區電針療法對腦卒中后小腦性共濟失調的治療效果，并探討其與腦血流速度、腦血流阻力的關系，豐富腦卒中后小腦性共濟失調的針灸療法。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 腦卒中后小腦性共濟失調的診斷標準依據中華醫學會關于缺血性腦卒中的相關標準[8]制定。所有患者均為首次發病，意識清楚，生命體征平穩，臨床表現為步態不穩、協調功能障礙和發音異常，顱腦CT、MRI提示局部缺血病灶，符合腦卒中后小腦性共濟失調的診斷標準。

1.1.2 中醫診斷標準 腦卒中的中醫診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準》[9]的中風診斷標準：口眼歪斜，舌強語謇或失語，半身不遂，肢體麻木。

1.2 納入標準 ①符合以上西醫、中醫診斷標準和共濟失調標準；②年齡為30～80歲；③依從性高，愿意配合臨床研究者；④病程為15～90 d，病情穩定，神志清楚，有四肢、軀干運動不協調、步態不穩等共濟失調癥狀；⑤患者或授權委托人知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并腦膜炎、癲癇、腦腫瘤等腦部器質性疾病者；②精神狀態異常，無法配合試驗者；③嚴重暈針，無法接受芒針治療者。

1.4 脫落標準 ①受試者依從性差，未完成治療主動退出試驗者；②受試過程中出現嚴重合并疾病或再發腦卒中，經處理后未見明顯好轉，無法完成試驗者。

1.5 一般資料 選取2021年3月至2022年2月在安徽中醫藥大學第二附屬醫院住院治療的腦卒中后小腦性共濟失調患者60例，采用隨機數字表法將患者分為治療組和對照組，每組30例。治療過程中患者主動退出4例：其中治療組完成觀察29例，脫落1例；對照組完成觀察27例，脫落3例。最終治療組男14例，女15例；平均年齡(58.76±10.11)歲；平均病程(45.79±14.38)d。對照組男12例，女15例，平均年齡(58.52±10.83)歲，平均病程(47.81±11.21)d。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.083，P=0.774；年齡：t=-0.086，P=0.932；病程：t=0.584，P=0.562)，具有可比性。本研究已通過安徽中醫藥大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審批(批文編號：2021-zj-32)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者住院后均按照腦卒中臨床路徑進行規范治療，根據患者病情予以抗血小板聚集，穩定斑塊，降低血脂、血壓、血糖等對癥處理，進而預防腦卒中的再次發作。對照組實施平衡區電針療法，治療組則在平衡區電針療法的基礎上聯合芒針透刺督脈組穴治療。對照組采用頭針平衡區電針療法，方法如下：頭針取平衡區[10](定位：后正中線左右各旁開3.5 cm，從枕外粗隆水平線向下4 cm長線為平衡區)，雙側取穴，選用蘇州天協牌毫針(0.25 mm×50 mm)，從平衡區頂點自上而下平刺進針30～40 mm，刺入皮下帽狀腱膜下方，得氣后施捻轉補法1 min，針感傳入巔頂為度，接入KWD-808I脈沖針灸治療儀，選用疏密波(4 Hz與20 Hz交替)，電流刺激強度以患者耐受為度，留針30 min，每日1次，治療2周。治療組在對照組平衡區電針療法的基礎上選取頭部百會、腦戶，背部至陽、大椎、神道、腰陽關、腰俞等穴位。囑咐患者俯臥，用0.5%碘伏無菌操作患者進針穴位處皮膚及術者雙手，選用蘇州天協牌7～11寸芒針，術者用拇食、食指捏住針尖，中指抵住針身，快速沿皮斜刺進針，緩慢捻轉進針。選用0.30 mm×175 mm(7寸)芒針從百會透刺腦戶，進針10～15 cm；選用0.30 mm×275 mm(11寸)芒針用于神道透腰陽關，進針20～22 cm；選用0.30 mm×225 mm(9寸)芒針用于至陽透大椎，沿皮向上進針6～9寸；選用0.30 mm×175 mm(7寸)芒針腰俞透腰陽關，沿督脈斜刺向上進針10～12 cm。得氣后留針30 min，隔15 min行針1次，每日1次，治療2周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 世界神經病聯合會國際合作共濟失調量表(international cooperative ataxia rating scale，ICARS)[11]評分 該量表主要用于評估站立姿勢與步態功能(0～34分)、動態功能(0～52分)、語言功能(0～8分)、眼球運動功能(0～6分)，該量表總分100分，得分越高，共濟功能障礙程度越重。

2.2.2 Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[12]評分 該量表主要用于評估患者從坐位站起、無支撐站立、無靠背坐位、從站立位坐下、轉移、無支持閉目站立、雙腳并攏無支持站立、站立位時上肢向前伸展并向前移動、站立位時從地面撿起物品、站立位轉身向后看、轉身360°、無支持站立時將一只腳放在臺階或凳子上、一腳在前無支持站立、單腿站立的能力，每項評分均為0～4分，該量表總分56分，得分高低與平衡能力呈正相關。

2.2.3 改良巴氏指數(modified Barthel index，MBI)[13]評分 該量表主要用于評估患者修飾、洗澡、進食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉移、平地行走的能力，第1～2項評分均為0～5分，第3～8項評分均為0～10分，第9～10項評分均為0～15分。評分范圍為0～100分，得分越高，患者生活自理能力越強。

2.2.4 基底動脈和椎動脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、搏動指數(pulsatility index，PI) 通過經顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)檢測患者左、右側椎動脈和基底動脈PSV，計算PI值，PI=(PSV-舒張末期峰值血流速度)/平均血流速度。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后ICARS、BBS、MBI評分比較 治療后兩組ICARS評分較治療前顯著降低(P<0.05)，BBS、MBI評分均較治療前顯著升高(P<0.05)；且治療組ICARS評分降低程度，BBS、MBI評分升高程度均顯著大于對照組(P<0.05)。結果表明治療組的平衡功能及生活自理能力的改善程度均顯著優于對照組。見表1。

表1 兩組患者治療前后ICARS、BBS、MBI評分比較

3.2 兩組患者治療前后基底動脈和椎動脈PSV、PI比較 與治療前比較，治療后兩組患者基底動脈和椎動脈PSV均顯著升高(P<0.05)，PI均顯著降低(P<0.05)；治療組PSV升高程度和PI降低程度均顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后基底動脈、椎動脈PSV、PI比較

4 討論

腦卒中后小腦性共濟失調是由突發小腦梗死或相關供血動脈破裂，而造成小腦及相關的纖維束損害，進而出現共濟失調[14]。本病常見的發病部位為小腦蚓部，此區是軀干的代表區，小腦蚓部受損進而會引發軀干性共濟失調[15]。腦卒中后小腦性共濟失調的發病機制較為復雜，小腦白質的纖維束損傷是產生患者步態失衡、站立不穩的主要原因，共濟失調的嚴重程度取決于腦卒中患者病灶的位置、大小及數量。當病灶位置在小腦蚓部時，患者?？沙霈F嚴重的協調障礙和軀干平衡障礙，從而出現共濟失調。小腦性共濟失調的步態特征主要表現為走路步幅增大、腳步位置可移、腳步軌跡不規則，因此產生不穩定、蹣跚的行走路徑，患者的生活自理能力較低，具有極高的跌倒風險。臨床可通過步態特點將小腦性共濟失調患者與腦卒中后痙攣性癱瘓患者的運動障礙相鑒別：痙攣性癱瘓患者的雙下肢和步態呈不對稱性，患側的下肢表現為下肢僵硬，具體表現為下肢伸展、內收，髖關節內旋，膝部伸展和踝部彎曲、倒置的協同模式，而健側的下肢表現為正常，行走時起到支撐作用，部分可合并軀干向健側側彎代償[16]。

腦卒中后小腦性共濟失調可歸屬于中醫學“中風”范疇。本研究中主要選擇的穴位為督脈組穴，督脈主干走行于后背正中，過脊而絡于腦，從解剖位置和走行來看，督脈與腦、脊髓關聯密切。督脈循行的內部聯系臟腑為腎、心、腦等，作為精、氣、神匯聚之經脈，具有運行元氣、傳輸營氣的重要作用[17]。因此，督脈虛損時，機體內營氣不能正常運行，營氣不能濡養至腦與脊髓，使宗筋不能約束骨骼和關節，而產生隨意運動的障礙[18]。督脈總督六陽，取之可助升臟腑經脈陽氣，調理腦髓，治神調氣，改善平衡[19]。所以，督脈的相關組穴可作為治療腦卒中后小腦性共濟失調的主穴。本研究芒針透刺選取的即為督脈組穴，具體穴位為百會、腦戶、至陽、大椎、神道、腰陽關、腰俞。芒針透刺督脈組穴是在安徽中醫藥大學第二附屬醫院張道宗教授“通督調神”學術思想基礎上發展而來，結合本團隊傳承的廣德張氏芒針學術流派的芒針針法[20]，強調芒針的一針多穴、重手法、強刺激的優勢特點。平衡區針法源自焦氏頭針的相關學術思想，從解剖位置來看，小腦與腦干的解剖投影區域即為平衡區，故取頭部平衡區針刺結合電針刺激，可通過淺表針感激發小腦及腦干區域的供血，從而促進小腦病損組織的修復，糾正失衡，改善共濟失調，正向調節病情，提升患者生活自理能力[21]。

本研究結果評定采用ICARS、BBS、MBI 3個量表，ICARS可評估姿勢、步態、肢體運動功能、語言障礙和眼球運動障礙，其評估效力已被國內外認可，用于共濟失調的評定[11]。BBS常用來評估腦血管及腦損傷患者的平衡功能[12]；MBI用來評估生活起居能力、自主排便、行走能力，在國際上具有良好的信度和效度[13]。通過比較兩組治療前后ICARS評分、BBS評分，發現芒針透刺督脈組穴聯合平衡區電針療法可明顯提高患者平衡能力；通過比較兩組治療前后MBI量表評分，發現該療法可提高患者的生活自理能力，且療效比單純的平衡區電針治療更佳。芒針透刺督脈組穴同時發揮芒針重刺激的針感作用和“通督調神”的治療效果，并結合頭部平衡區的電針療法，可加強督脈在頭部、背部的經氣傳導。通過TCD檢測兩組患者椎動脈、基底動脈的PSV和PI，發現芒針透刺督脈組穴聯合平衡區電針療法可明顯改善患者的腦部供血動脈血液流速，減少血流阻力，改善患者平衡功能。

現代研究[22]證實，針刺療法能夠有效改善腦血管的微循環，優化患者腦部血供情況，消除相關組織的炎癥水腫，降低肌細胞耗氧量，增加肌肉關節間的神經纖維突觸，促進運動信息的傳導，不僅可以緩解腦卒中患者的偏癱癥狀，還可強化小腦卒中患者的平衡能力。因此，針刺有利于腦卒中后小腦性共濟失調患者的康復。朱宏程等[23]研究表明，督脈與脊髓中皮質脊髓束的走行相似，皮質脊髓束可作為小腦與腦干的重要結構組織傳遞運動信息，芒針透刺督脈組穴可以增加皮質脊髓束的纖維束數量，改善患者皮質脊髓束的缺損情況，進而促進感覺運動器官平衡能力的恢復?？梢?，芒針透刺督脈組穴可有效疏通經脈、調理筋骨、改善平衡功能，與頭皮針平衡區的協同使用，可明確提升腦卒中后小腦性共濟失調患者的平衡能力。

本研究選擇大腦基底動脈和椎動脈的PSV、PI作為主要參考指標，發現兩組治療后PSV、PI均較治療前明顯改善，且聯合使用兩種治療方式的療效更佳，結果提示芒針透刺督脈組穴聯合平衡區電針療法是通過改變腦血管內血液流速，減少血流阻力來改善患者平衡功能，進而治療腦卒中后小腦性共濟失調。

綜上所述，芒針透刺督脈組穴聯合平衡區電針療法具有芒針透刺和電針治療的優勢，可改善小腦性共濟失調患者平衡功能及自理能力。但本研究尚存在觀察樣本量較小的不足，后續擬進一步展開多中心、大樣本的規范研究。本研究得出芒針治療可明顯提高腦血液流速、減少血流阻力的結果，但相關生物學的機制仍然未知，今后將進一步開展相關機制研究。