艾灸督脈組穴聯合認知功能訓練治療腦卒中后認知障礙臨床觀察

閆紅莉，朱才豐，吳生兵，葛 俠，嚴保雷，王道龍，付加省，肖 偉

(1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.明光市中醫院，安徽 明光 239400；3.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061；4.安徽中醫藥大學新安醫學教育部重點實驗室，安徽 合肥 230038)

腦卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指腦卒中后6個月內發生的以注意力、記憶力、視空間力、定向力及執行力等不同程度的認知損害為表現的一類臨床綜合征,包括腦卒中后認知障礙非癡呆和腦卒中后癡呆[1]。PSCI不僅影響腦卒中患者生存質量，增加患者病死率,還嚴重影響其康復進程。因此，對PSCI患者的早期干預至關重要。目前，西醫治療PSCI患者以口服西藥為主，手段單一，且無特效藥物改善其認知功能。中醫藥治療認知障礙歷史悠久，療效確切，中醫學的多靶點、多途徑、早干預治療特點與PSCI治療理念不謀而合。課題組前期臨床觀察發現，艾灸督脈組穴治療PSCI療效確切，并運用實驗研究深入揭示其作用機制[2]。艾灸督脈組穴配合認知功能訓練治療PSCI的療效尚需進一步規范研究，本研究根據神經心理學量表觀察艾灸督脈組穴聯合認知功能訓練對PSCI患者認知功能的療效，并根據患者血清神經細胞特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)水平初步探索其可能作用機制，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年8月在明光市中醫院就診的60例PSCI患者，將其隨機分成對照組和觀察組，每組30例。對照組：男17例，女13例；腦出血10例，腦梗死20例；平均年齡(67.2±4.9)歲；平均病程(31.3±10.3)d。觀察組：男15例，女15例；腦出血6例，腦梗死24例；平均年齡(67.4±4.2)歲；平均病程(32.2±9.01)d。兩組患者性別、疾病類型、年齡、病程比較，差異無統計學意義(性別：χ2=0.268，P=0.605；疾病類型：χ2=1.364，P=0.243；年齡：t=0.170,P=0.866；病程：t=0.360,P=0.721),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，批準文號：MGSZYY2020-KY001。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國卒中后認知障礙防治研究專家共識》[3]診斷標準制定：①明確的腦卒中診斷，包含短暫性腦缺血發作、出血性或缺血性腦卒中;②神經心理學證據顯示1個以上認知領域功能損害或較平日認知下降的證據，且發生在腦卒中事件后;③腦卒中后出現并持續3～6個月的認知損害。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》[4]中瘀血阻絡證的辨證方法，血管性癡呆辨證量表(the scale for the differentiation of syndromes of vascular dementia，SDSVD)評分≥7分為瘀血阻絡證診斷成立，滿分為30分。

1.3 納入標準 ①符合PSCI的診斷;②簡易精神狀態評價量表(mini-mental state examination, MMSE)評分<26分;③年齡40～75歲,性別不限;④病程6個月以內，病情穩定者；⑤具備小學及以上文化程度；⑥患者或其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①因失語、失明等軀體疾患無法正常交流者；②惡性腫瘤患者；③嚴重心、肝、腎等臟器功能衰竭者；④因語言、聽力等溝通障礙不能配合測試者；⑤有凝血功能不全者；⑥酗酒或其他精神藥物濫用者；⑦顱骨損傷者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均予基礎治療：針對基礎疾病,予調整血壓、血糖、血脂和控制危險因素等個體化治療，增加社會參與程度。

2.1.1 對照組 采用認知功能訓練方法。①記憶功能訓練：詢問患者年齡、三餐飲食情況，讓患者辨人，讓患者回憶幾小時前、昨天及幾天前發生的事，循序漸進；②注意力訓練：利用電腦游戲、猜謎等；③視空間能力訓練：搭積木、拋接球等；④計算力訓練：根據患者病情及受教育程度選擇難易程度；⑤思維訓練：指導患者指認撲克牌并對其分類整理；⑥言語訓練：跟著語音進行復述，從詞到句，鼓勵多與他人交流。每日1次,每次30 min，每周5次。認知訓練由同一康復師采用一對一模式完成。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎上采用艾灸督脈組穴療法。選穴：大椎、神道、命門；操作方法：選用60%乙醇15 mL將30 g三七粉調成糊狀并做成3個圓餅(直徑約3 cm，厚約0.8 cm)，中央刺小孔，將艾絨捏成艾炷，每個艾炷2 g,將三七餅分別放在施灸穴位處，在三七餅上放艾炷，灸5壯，灸至皮膚紅潤、患者能耐受、不起泡為度，每日1次,每周5次。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 認知功能測評 ①通過蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)、簡易精神狀態評價量表(mini-mental state examination, MMSE)評分評判治療前后患者認知功能。②采用功能獨立性評定量表[5](functional independence measure, FIM)評價患者功能水平：該量表共18項，包含13項運動性日常生活能力( activity of daily living scale, ADL)和5項認知評分，總分126分，評分越高表示功能獨立性越好。③監測患者血清神經細胞特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)和同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)水平，分別抽取患者治療前后清晨空腹靜脈血檢驗NSE和Hcy水平。④目前尚無規范的PSCI辨證量表,本研究參照SDSVD對PSCI中醫證候進行評分。

2.2.2 療效判定標準[6]治療前后采用MMSE進行評估,采用療效指數判定療效。顯效：療效指數提高率≥20%；有效：12%≤療效指數提高率<20%；無效：療效指數提高率<12%。療效指數提高率=[(治療后MMSE評分-治療前MMSE評分)/治療前MMSE評分]×100%。

3 結果

3.1 兩組基于MMSE評分的療效比較 兩組基于MMSE評分的療效比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，觀察組臨床療效顯著優于對照組。見表1。

表1 兩組基于MMSE評分的療效比較

3.2 兩組治療前后MoCA、MMSE、FIM評分比較 治療前患者兩組MoCA、MMSE、FIM評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后MoCA、MMSE、FIM評分均顯著升高(P<0.05)；觀察組患者治療后MoCA、MMSE、FIM評分升高程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后MoCA、MMSE、FIM評分比較

3.3 兩組患者治療前后SDSVD積分比較 治療前兩組患者SDSVD積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，觀察組患者治療后SDSVD積分顯著降低(P<0.05)，對照組患者治療后SDSVD積分呈降低趨勢(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后SDSVD積分比較

3.4 兩組患者治療前后血清NSE、Hcy水平比較 治療前兩組血清NSE、Hcy水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后血清NSE、Hcy水平均明顯降低(P<0.05)；觀察組患者血清NSE、Hcy水平降低程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清NSE、Hcy水平比較

4 討論

腦卒中發病率正以每年8.3%速度遞增，而腦卒中患者中有53.1%會并發不同程度的認知障礙[7]。PSCI不僅增加腦卒中患者的病死率及致殘率，亦嚴重降低腦卒中幸存者的生活質量。PSCI發生機制與腦血管損害、腦神經細胞退變、神經炎癥反應及氧自由基損傷等有關[8]；腦組織在缺血低氧狀態時易發生氧化應激,引發自由基代謝異常、細胞內Ca2+超載[9]、神經細胞凋亡及炎癥反應，從而損失腦細胞導致認知功能下降[10]。PSCI不僅影響腦卒中患者神經功能康復，影響其者整體康復進程，嚴重時還會增加腦卒中復發風險。盡早識別并積極干預PSCI，能夠有效阻止病情進展，甚至可部分逆轉腦卒中后認知功能障礙。近年來，中醫采用補腎益心、益氣健脾等方藥及針刺等方法治療PSCI，取得了一定療效[11]。但PSCI患者常多病并存，需要多重聯合用藥，由于藥物存在較多不良反應，患者難以長期堅持治療。艾灸操作簡便，療效確切，患者依從性較好。

PSCI屬于中醫“呆病”“癡證”范疇,病位在腦,主要涉及心、腎、脾、肝[12]。病機為腦脈瘀阻、神機失用。督脈通于腦[13]，聯系心、腦、腎，臟腑精氣經過十四經上注于腦,滋養腦府，調攝元神。本研究選取督脈腧穴大椎、命門、神道穴進行艾灸治療PSCI。大椎為“諸陽之會”，是手足三陽經與督脈交會穴，灸之可通調頭部氣血、填精益髓，使氣血上榮腦髓、醒神清腦[14]。命門位于腰部正中，匯聚一身之陽，灸之可溫腎壯陽，通調周身之陽氣。神道穴又名神通穴，位于第5胸椎棘突下凹陷中，督脈陽氣循其通道上行，灸之可壯陽益氣。督脈屬于腦，上貫心,下絡腎,統督周身經脈[15]。國家級名老中醫蔡圣朝倡導從“神-腦-督脈-腎-任脈”軸入手治療認知功能障礙，認為任督二脈皆關乎腎，相交于腦，督脈、任脈、腦、腎四者有機結合起調神益腦之效[16]。本課題組前期研究[17]發現，艾灸督脈組穴治療呆病時具有溫陽通督、化瘀通絡、益智調神之功。由于PSCI具有多重發病機制，臨床表現復雜多樣,單一治療方式起效較慢，兩種治療手段聯合可以協同增效，因而本研究主要選用艾灸督脈組穴聯合認知功能訓練治療。認知功能訓練[18]是利用神經可塑性原理，通過對記憶力、注意力、計算力等訓練以強化神經細胞之間聯結，促進認知功能恢復。研究[19]顯示，認知訓練通過不斷重復學習可刺激中樞神經海馬回路，增強中樞突觸聯系，促進神經突觸細胞再生，促進中樞神經功能重建，從而改善認知功能。

艾灸的溫通效應與活血化瘀補虛的三七餅結合共同作用于“陽脈之海”——督脈腧穴，具有通督益腎、補腦益髓、開竅調神之效，聯合認知功能訓練治療PSCI的療效明顯。

Hcy是一種可直接或者間接損傷血管內皮細胞及破壞凝血機制的含巰基氨基酸[20]。研究[21]顯示，高Hcy血癥誘發腦組織氧化損傷，增加大腦皮質神經細胞毒性，誘發腦細胞凋亡，導致腦內小動脈硬化、腦白質疏松等，最終致認知領域受損。NSE是一種腦組織活性較高的糖酵解酶，主要位于神經內分泌細胞及神經膠質細胞質中，為中樞神經受損特異性標志物,研究[22]顯示，血清NSE高低與腦卒中后認知功能障礙程度呈正相關，可用于PSCI的輔助性診斷。艾灸督脈結合認知功能訓練可能通過擴血管、抗炎等修復損傷神經細胞進而降低血清NSE及Hcy水平，從而保護血管內皮、抗動脈粥樣硬化。其可能的作用機制是通過抗氧化應激、抗炎癥反應、調節血管活性物質等保護血管內皮細胞，降低神經毒性，從而保護認知功能[23]。

本研究采用艾灸督脈組穴聯合認知功能訓練治療PSCI，并與單純認知訓練療法比較。結果表明，持續治療8周后,觀察組患者MMSE、MoCA、FIM評分升高程度均明顯大于對照組，血清NSE、Hcy降低程度均明顯大于對照組。運用MMSE進行療效評定，結果顯示觀察組療效優于對照組(P<0.05)。同時，艾灸督脈組穴結合認知功能訓練顯著降低瘀血阻絡型PSCI患者SDSVD積分，而單純認知訓練無明顯降低SDSVD積分的作用，表明艾灸督脈聯合認知功能訓練可通督益腎、補腦益髓、開竅調神，其可能通過保護血管內皮，改善腦供血，修復中樞神經損傷從而改善認知,并改善患者的生活質量。

綜上所述，艾灸督脈組穴聯合認知訓練可提高PSCI患者MMSE、MoCA評分，且操作簡單，患者依從性好。然而本研究病例數較少，PSCI患者認知功能的改變是一個動態過程，今后應進行大樣本、長周期隨訪的隨機對照研究，進一步證實艾灸督脈組穴聯合認知訓練對PSCI認知功能的療效。