標準化病人聯合案例教學模式和傳統床旁教學模式在呼吸內科見習中的比較研究

張海濤，盧 強，馬瑞娜，陳慧蕓，杜 歡，潘 蕾，金發光，劉 偉

（空軍軍醫大學唐都醫院呼吸與危重癥醫學科1，胸外科2，教務科3，陜西 西安 710038）

臨床見習（clinical internship）是醫學本科學員將理論基礎知識轉化為臨床實踐能力的重要階段[1]。在有限的臨床見習教學時間內使得學員們盡可能接觸真實的臨床實踐過程，培養學員們獨立思考、獨立操作，繼而形成良好的臨床思維習慣及能力，是臨床見習帶教老師的最主要的任務[2]。由于呼吸內科所涉及的疾病種類較多，部分疾病甚至存在有一定的季節性，加之目前社會醫患關系緊張、患者及家屬自我保護意識的不斷增強等客觀因素，醫學學員可以直接在病人身上進行臨床實踐的機會越來越少，傳統的臨床見習教學模式大多是通過以教師床旁講授為主的講授式教學法（lecture based learning，LBL），學員所獲取的知識相對抽象、理解起來相對困難，教學過程中存在相對乏味、學生參與的積極性不高、學生與患者互動不暢等缺點，教學效果不理想[3]。我院2020 年11 月2 日-17 日在呼吸內科見習實踐中教學組采用了標準化病人教學法（standardized patients，SP）與案例教學法（case-based learning，CBL）聯合教學模式，旨在為提高我科的見習教學質量提供參考，現將應用情況報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2020 年11 月2 日-17 日在空軍軍醫大學唐都醫院進行臨床見習的2017 級五年制本科臨床專業醫學生共94 名，均為男生，年齡20～23歲，平均年齡21.26 歲。負責臨床見習的帶教老師均具有博士研究生學歷、主治醫師以上職稱，并且取得高校教師資格證，同時具有至少5 年以上的臨床及教學工作經驗。

1.2 方法 所有學生均接受傳統教學和聯合教學各1次，具體教學過程如下。

1.2.1 傳統床旁教學模式 采用隨機數字表法將研究對象隨機分為4 組，每組數分別為24、24、23、23 人。不同組由教師帶領學員到病房患者床旁，針對患者病史的詢問以及體格檢查進行示范，之后攜帶患者所有的病例資料返回教室，引導學生對病例的特點進行總結、分析，做出初步診斷、制訂進一步診療方案，最后由教師總結歸納，并講解本次見習的內容及重點知識。

1.2.2 聯合教學模式 采用CBL、SP 聯合教學模式。主要步驟包括：①病例選擇：以我校見習教學大綱的內容及要求為基礎，以不同種類疾病為授課單位，結合教學所處時間段內所有住院患者的具體情況、選擇與見習教學內容最關系緊密的真實病例進行準備，如在教學時間范圍內確實沒有適合的典型患者，則可選擇既往住院的典型病例，訓練標準化病人進行見習教學。要求所選擇的病例都具備完整的臨床資料（病歷、實驗室資料、檢查資料等），備課階段圍繞每個病例進一步完善關于發病機理、臨床癥狀、體格檢查、輔助檢查、鑒別診斷、治療、預后等方面的相關問題及最優答案；②見習教學：由助教老師扮演標準化病人，各小組分別針對每組的病例由組長主導進行病史詢問、體格檢查、收集輔助檢查資料，主導教師主要為引導和觀察，非必須不進行任何干預。結束后，針對見習病例，以小組為單位由學員自行對預先提出的各種問題進行討論。討論結束后，各組學生推選1 名代表根據已掌握的臨床信息和查閱的相關資料進行回答發言，組員內部可以進行補充，其他組學員也可以隨時進行點評、發言，最后由代表學員進行歸納總結，提出他們認為正確的診療方案。總體討論時間控制在1 學時以內；③總結分析：學員討論結束后，帶教老師利用多媒體進行總結，包括見習病例的特點、重難點的基礎知識、相關醫學知識的拓展、點評學員課堂上的表現等內容，最終引導學員們逐步形成正確的、系統的關于呼吸系統疾病診斷及治療的臨床思維。

1.3 觀察指標 見習教學結束后，對學生采用調查問卷表進行非實名調查，并當場收回調查問卷，回收率和有效率均為100%。比較見習前后自我能力評價、學員對聯合教學模式和傳統床旁見習模式的評價以及聯合教學模式獨立評價。自我能力評價包括求真相、分析能力、開放思想、判斷自信心、求知欲、系統化能力、認知成熟度、總體評分，分值0～100 分。學員對聯合教學模式和傳統床旁見習模式的評價包括調動主觀能動性、拓寬知識面、增強分析解決問題能力、提高實踐操作能力、激發求知興趣、加強知識點記憶、加強對知識理解、教學滿意度、學習氛圍、學習效率、學習興趣、團隊合作能力、溝通能力、教師授課質量。聯合教學模式獨立評價包括激發學習興趣、促進內容掌握、促進思維能力提高、促進動手能力提高、促進交往能力提高、提高解決問題能力、教學方式改革必要性、安排是否合理、情景模擬是否真實、比傳統見習難度增加。教學模式的滿意度評價：“是”認定為肯定，“否”和“不確定”認定為不肯定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據錄入和統計學分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 見習前后學員自我能力評價 學員尋求真相、分析能力、開放思想、判斷自信心、求知欲、系統化能力、認知成熟度、總體評分均較見習前提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 所有學員見習前后各項能力自我評價評分（，分）

表1 所有學員見習前后各項能力自我評價評分（，分）

2.2 學員對兩種教學模式的評價 聯合教學模式調動主觀能動性、拓寬知識面、增強分析解決問題能力、提高實踐操作能力、激發求知興趣、加強知識點記憶、加強對知識理解、教學滿意度、學習氛圍、學習效率、學習興趣、團隊合作能力、溝通能力、教師授課質量的滿意度均優于傳統教學模式，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 所有學員對聯合教學和常規教學的滿意度調查[n（%）]

2.3 聯合教學模式獨立評價 聯合教學模式在激發學習興趣、促進內容掌握、促進思維能力提高、促進動手能力提高、促進交往能力提高、提高解決問題能力、教學方式改革必要性、安排是否合理、情景模擬是否真實及比傳統見習難度增加方面的肯定評價較高，見表3。

表3 所有學員對聯合教學模式評價[n（%）]

3 討論

臨床見習是醫學本科生向臨床工作過渡的關鍵階段，也是學生經過3 年基礎理論知識學習后，將理論應用實踐，進而培養學生獨立思考、解決臨床問題的能力，進一步建立學生職業素養的重要階段[4]。但因見習教學重視不足、教學觀念過時、臨床老師平時任務繁重等多種因素，故常使用傳統床旁教學模式[5]。此種模式下，學員們往往處在被動接受知識境地，無法鍛煉其主動運用知識的能力，這樣就無法培養其獨立思考、解決臨床實際問題的本領[6]。

近年來許多高校教師針對臨床見習工作開展了眾多教學探索，例如：CBL[7]、PBL[8]、TBL[9]、SP[10]、翻轉課堂[11]、情景式教學[12]等多種教學方式。研究證實[13]，CBL 聯合SP 的教學模式可以明顯提高學生的理論考試總成績，而且聯合教學在提升學生溝通合作能力、綜合分析能力、自主學習能力、學習興趣、培養臨床思維能力等5 個方面較傳統教學模式具有明顯優勢。但是該項研究存在選擇偏移可能、評價指標較少等因素，制約了結果的可靠性、全面性。因此，本研究采用自身對照方法，調查問卷結果顯示在主觀能動性、拓寬知識面、增強分析解決問題能力、提高操作實踐能力、激發求知興趣、加強知識點記憶、加強對知識理解、教學滿意度、學習效率、溝通能力、團隊合作能力、學習興趣、學習氛圍、教師授課質量等多個方面，聯合教學模式的學生滿意度均優于傳統床旁教學模式（P＜0.05）。同時，在聯合教學模式單獨評價中，絕大部分學生認為聯合教學模式在激發學習興趣、促進內容掌握、促進思維能力提高、促進動手能力提高、促進交往能力提高、提高解決問題能力等方面均有積極作用。表明SP 聯合CBL 的教學模式的優勢主要表現在提高學員綜合素質能力、掌握課堂理論知識、培養臨床思維能力、提高授課效果等方面，這與國內聯合教學模式在其他科室見習中應用的效果類似[14-16]。

問卷調查結果顯示，有部分學員認為聯合教學模式增加了見習難度，真實情景模擬表現一般。其可能原因包括以下幾點：①部分醫學生仍然習慣于依賴教師機械授課模式，此種模式下學生處于被動吸收狀態，雖然學生課業負擔減輕，但教學效果不能得到有效保證。而聯合教學模式能夠從多角度刺激學生，促使學員主動吸收課堂知識，反復思考臨床問題，在這種學習過程中使得知識點的記憶更加深刻，進一步將理論知識實際應用于臨床實踐中，更適宜當前教學需求[17]；②聯合教學模式需要教學組付出更多的時間、精力進行教學精細化設計，只有教師積累更多的經驗后才能做到更為貼合學員的實際需求，增強教學的效果[18]；③與患者接觸是見習教學中重要的一部分，傳統見習時可能會出現重復見習同一病例的情況，這將嚴重影響患者或家屬的配合程度，最終導致學員學習積極性的下降。在使用SP 教學模式后學生接觸的依然是臨床中的典型病例，且SP 病人能夠給予更加專業地問診和查體的回應，并可通過SP 病人或者教師對學員不足的地方進行及時的反饋[19]。另外在目前新冠疫情背景下，SP 教學模式的引入不但有效減少了疾病相互傳播的可能性，還提高了臨床見習效果[20]。

綜上所述，SP 聯合CBL 的教學模式滿足了當前學員臨床見習需求，促進了學員綜合素質的提升，能夠全面提高臨床見習教學質量，值得在呼吸內科學見習教學中推廣應用。但在實施過程中，聯合教學模式仍存在一些問題，例如病例的選擇不能覆蓋所有呼吸內科疾病、標準化病人不能完全模擬真實病人、分組討論時無法調動全部學生積極性等。在今后的教學實踐中仍需不斷思考、改進，逐步解決上述問題，以期形成便于推廣的實施方案。