血液濾過聯合益生菌治療重癥急性胰腺炎患者的效果

桑巧芳，薛贈燕，謝軍培，戴益琛，龔伊凡

（1.新開元醫院消化內科，福建 廈門 361001；2.廈門大學附屬成功醫院消化內科，福建 廈門 361003）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見急癥、危重癥病之一，因胰消化酶原提前激活后引起胰腺自身消化，最終導致胰腺組織水腫或壞死，在此過程中伴隨諸多炎性因子“瀑布式”釋放，致使多器官功能衰竭，嚴重者導致死亡[1-3]。SAP 病情進展中極易發生胃腸道損傷，如腸源性感染、胃腸道糜爛潰瘍等，也是SAP 患者“二次打擊”的獨立危險因素。研究表明[4，5]，胃腸道發生風險與SAP 患者大量炎性因子釋放程度相關。因此，減輕炎癥反應是維護SAP 患者腸道黏膜功能的重要環節。血液濾過是清除炎癥因子并維持內環境穩態重要治療方法，而益生菌治療是降低腸源性感染以及維持胃腸道微生態平衡重要方法，兩者聯合有助于SAP患者良性轉歸[6，7]。本研究主要探討血液濾過聯合益生菌治療SAP 患者的臨床效果，旨在為SAP 臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2021 年3 月廈門大學附屬成功醫院及廈門新開元醫院收治的78 例SAP 患者為研究對象，按照隨機數字表法分為聯合組（36 例）和對照組（42 例）。納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013 年，上海）》中關于SAP的診斷標準[8]；②患者年齡≤70 歲，均在SAP 發病24 h 內入院。排除標準：①服用益生菌過敏者或不能耐受者；②嚴重心、肝、肺、腎等臟器疾病或中途接受外科手術治療者。兩組性別、年齡、吸煙史、慢性病史及APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理編號：XMFH20190203），患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 方法 對照組給予常規治療，如禁食禁水、胃腸減壓、抑制胃酸、抑制胰腺分泌、拮抗炎癥反應、補液及營養支持等；并于入院后24 h 內接受血液濾過治療，經頸靜脈或股靜脈置入雙腔管作血流通路，德國Braun 公司生產的CRRT 治療儀及配套管道，采用德國Fresenius 公司生產的血濾器Ultraflux AV 600；血液濾過中采取低分子量肝素（江蘇大同盟制藥有限公司，國藥準字H20163060，規格：1 ml∶5000 IU）每日0.3 ml 經靜脈輸注抗凝，血液濾過持續3 d 左右。聯合組在對照組基礎上聯合益生菌治療：布拉氏酵母菌散（BIOCODEX，注冊證號：S20100086，規格：0.25 g×10 袋），經10 ml 生理鹽水溶解后從空腸營養管注入，0.5 g/次，2 次/d。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前及治療后1 周炎癥因子[C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）]、腸道黏膜損傷程度指標（血清內毒素、D-乳酸）以及SAP 并發癥發生率、ICU 住院時間、總住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎癥因子水平比較 兩組治療后CRP、TNF-α、IL-10 水平低于治療前，且聯合組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

2.2 兩組腸黏膜損傷程度比較 兩組治療后內毒素及D-乳酸水平均低于治療前，且聯合組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腸黏膜損傷程度比較（）

表3 兩組腸黏膜損傷程度比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組SAP 并發癥發生率、ICU 住院時間、總住院時間比較 聯合組SAP 并發癥率低于對照組，ICU住院時間及總住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 SAP 并發癥率、ICU 住院時間、總住院時間比較[，n（%）]

表4 SAP 并發癥率、ICU 住院時間、總住院時間比較[，n（%）]

3 討論

急性胰腺炎發病率為13/100 000～45/100 000，其中每年有20%～30%患者表現為SAP[9-11]。SAP 是急性胰腺炎危重階段，其特點是局部炎癥累及周圍組織，“瀑布式”炎癥因子釋放介導全身炎癥反應綜合征（SIRS），進而導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。據報道[12]，伴隨單個或多個器官衰竭且病程超過48 h 的SAP 患者死亡率高達25%～46%。SAP 的標準治療包括禁食、胃腸減壓、腸外營養、應用生長抑素和補液。近年來，血液濾過療法在SAP患者中的應用越來越普遍。SAP 患者SIRS 病理過程中過度釋放的細胞因子和炎癥因子被認為是導致MODS 的重要介質，血液濾過可以通過對流過濾、彌散和吸附的方式將這些介質從循環中清除，阻斷病理過程，消除炎癥因子的級聯反應[13，14]。盡管血液濾過在SAP 治療過程中呈現出諸多優勢，但仍會出現不同程度的腸道損傷[15]，如胃腸道水腫出血、腸源性細菌感染發生率增加。

SAP 病理生理基礎是TNF-α、CRP、IL-10 等炎癥介質大量釋放，給胰腺及全身組織器官造成二次打擊，尤其直接損傷腸道黏膜屏障，以致于腸道通透性下降、腸道菌群數量失衡、腸道內致病菌遷移入侵腸外組織，最終引起胰腺外器官臟器感染。因此，常規血液濾過緩解炎癥反應的同時，保護腸黏膜屏障功能是SAP 的另一救治重點[16，17]。本研究結果發現，聯合組治療后CRP、TNF-α、IL-10 水平低于對照組（P＜0.05），提示在血液濾過基礎上補充益生菌有助于恢復體內促炎系統和抗炎系統間的動態平衡。與此同時，聯合組血清內毒素及D-乳酸水平低于對照組（P＜0.05），表明血液濾過聯合益生菌治療不僅有助于腸道粘膜損害的修復，而且能夠更進一步緩解炎癥因子釋放。此外，聯合組SAP 并發癥率低于對照組，ICU 住院時間及總住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示早期實施血液濾過并補充益生菌能改善腸道菌群失調，促進受損黏膜恢復，降低菌群和毒素移位，從而降低SAP 患者并發癥發生率[18]，縮短SAP 患者住院時間。

綜上所述，血液濾過聯合益生菌能改善SAP 炎癥反應及腸道損傷程度，降低并發癥發生率及縮短住院時間。