基于“培土生金”理論應用二術清解方治療病毒性肺炎探析?

陳天陽 方 榮 王 倩

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203）

病毒性肺炎是一種由病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，好發于冬春兩季，可散發流行或在密集人群中暴發流行。最常見的可引起肺炎的呼吸道病毒有腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒等［1］。新型冠狀病毒肺炎疫情迅速蔓延導致全球各國相繼出現大量發病患者，嚴重危害全世界人民的生命健康［2］。近年來隨著SARS、H5N1、H1N1、H7N9禽流感、埃博拉病毒、中東呼吸綜合征等呼吸道病毒的全球肆虐，病毒性肺炎導致的大規模人群感染和死亡，給社會帶來了巨大的經濟負擔和危害。

病毒性肺炎多數為輕癥，但其中一部分患者可進展為重癥，重癥肺炎病例常合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、多器官功能衰竭，疾病治療難度大，病死率高［3］。然而，目前臨床上針對病毒性肺炎并無特效藥物，西醫一般給予患者對癥支持治療，如抗病毒治療、免疫治療、糖皮質激素治療和呼吸支持。因此，尋找新興、有效的治療方式仍是當前的急切需求和研究重點。中醫藥治療疫病的歷史悠久、療效顯著，中藥多成分、多靶點、多途徑的治療特點在病毒性肺炎的防治中有明顯特色和優勢，且副作用少，除能夠消除或減輕、緩解臨床癥狀外，還能夠調節患者自身的免疫功能，防治病毒引起的機體免疫過度反應［4］。二術清解方是本課題組在既往治療病毒性肺炎的經驗上，根據病毒性肺炎的病因病機，以“補土生金”為理論基礎建立的以健脾益肺，清熱解毒，解表宣肺化痰為主要功效的經驗方，在臨床中取得了較好的療效。筆者現將應用此方治療病毒性肺炎經驗探析如下，并附醫案1則，以期對中醫藥治療病毒性肺炎有所裨益。

1 病毒性肺炎的病因病機

病毒性肺炎為西醫學特有之病名，在中醫學中并無病名與之對應，但依據其病因病機、癥狀體征、傳變規律等將其歸于“溫病”“風溫”“時疫”“咳嗽”等病證的范疇。目前有大多數學者認為正氣不足是病毒性肺炎產生的重要內因，甚至是主要方面，感受外邪是直接的因素。患者正氣不足，肺氣虧虛則衛外不固，易感外邪。機體復感外邪，如風、寒、濕、熱、疫毒等，正邪相爭，進一步耗損正氣，使機體臟腑功能失調，加重疾病的發展。故筆者認為病毒性肺炎的病因病機可歸納為肺氣虧虛，復感邪毒，導致痰熱毒互結于機體，久之形成本病。而肺氣虧虛是病毒性肺炎產生的根本，復感邪毒是病毒性肺炎產生的關鍵，痰熱毒互結于機體是病毒性肺炎產生的必要條件。

1.1 肺氣虧虛是病毒性肺炎產生的根本 疾病的發生與正氣的盛衰有著密切關系，正所謂“正氣存內，邪不可干”，正氣旺盛，則可防治毒邪入侵，不至于發病；正氣不足，肺氣虧虛則衛外不固，易感外邪，損傷臟腑功能，故而導致發病。因此正氣不足是疾病發生的內在根據。

1.2 復感邪毒是病毒性肺炎產生的關鍵 機體肺氣虧虛，衛外不固，復感外邪，如風、寒、濕、熱、疫毒等，邪氣乘虛而入，邪盛而正衰，機體抗邪無力，因而導致陰陽失衡、臟腑功能失調、氣機逆亂加重疾病的發展。復感邪毒是病毒性肺炎產生的關鍵因素。

1.3 痰熱毒互結于機體是病毒性肺炎產生的必要條件 肺主氣，司呼吸，主宣發和肅降，為五臟之長，脾主運化，氣血生化之源，為五臟之母。在中醫五行學說中，脾土與肺金屬母子相生關系，脾主運化水谷，將水谷精微上輸于肺，經肺的宣發及肅降布散全身，進而保證機體各個臟器的正常運行。病毒性肺炎患者由于正氣虧虛，復感邪毒，損傷肺臟，子盜母氣，使脾失健運、津液停滯，導致聚濕生痰，痰又深伏于肺及氣道，久之化熱，上阻氣道，進一步加重咳、痰、喘等癥，因此痰熱毒互結于機體是病毒性肺炎產生的新的病理因素。

2 治法方藥

在病毒性肺炎的治療過程中，注重辨病和辨證相結合，綜合患者四診的信息進行綜合分析判斷，分析疾病的病因和病性，確立相應治療原則。針對“正虛、邪毒、痰熱毒互結”的基本病機，治療原則強調扶正祛邪，攻補兼施。治療方法方面強調健脾益肺以扶正，清熱解毒、解表宣肺化痰以祛邪。《醫宗必讀》中記載“雖喘嗽不寧，但以補脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生”。根據“虛者補其母”的原則，應先補益脾氣以充養肺氣，肺受脾之益，則氣愈旺，痰濕得除，惠澤百脈，則咳喘自愈。故本課題組在既往治療病毒性肺炎的經驗上，根據“補土生金”理論基礎建立的二術清解方，在實際臨床中取得了較好的療效。該方由蒼術、白術，黃芩、石膏，杏仁、桔梗，甘草組成。

2.1 蒼術、白術 蒼術有健脾燥濕、祛風散寒之效。早在漢代，張仲景認為蒼術能“避一切惡氣”。明代李時珍在《本草綱目》中記載，“今病疫及歲旦，人家往往燒蒼術以辟邪氣”。《本草正義》記載“蒼術，氣味雄厚，較白術愈猛，能徹上徹下，燥濕而宣化痰飲，芳香辟穢，勝四時不正之氣；故時疫之病多用之。白術，具有健脾益氣、燥濕利水、止汗、安胎的功效”。《日華子本草》記載“治一切風疾，五勞七傷，冷氣腹脹，補腰膝，消痰，治水氣，利小便，止反胃嘔逆，及筋骨弱軟，痃癖氣塊，婦人冷癥瘕，溫疾，山嵐瘴氣，除煩長肌”。白術以甘味健脾、振奮脾氣而除內濕，功以補中虛為主；蒼術因其性味苦烈，能燥濕除水，水濕去則脾氣得健，功以燥外濕為主。這兩種藥可謂一虛一實調脾胃。蒼術藥性雄厚而治脾有余，白術甘潤純和故補益更佳。清代醫書《本草崇原》里記載“凡欲補脾，則用白術；凡欲運脾，則用蒼術；欲補運相兼，則相兼而用；如補多運少，則白術多而蒼術少；運多補少，則蒼術多而白術少。品雖有二，實則一也”。二術同用可健脾運脾化濕，調養后天之本，使氣血生化有源，益氣固本，扶正祛邪，共為君藥。

2.2 黃芩、石膏 黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒之效，《滇南本草》記載其“上行瀉肺火”，在此專清上焦之熱，解外邪之熱毒，正如丁甘仁認為“黃芩，中枯而大者，清肺病而止嗽化痰”。石膏具有清熱瀉火、除煩止渴之效，《長沙藥解》中論其“清金而止燥渴，瀉熱而除煩躁”。《醫學衷中參西錄》談到“石膏，涼而能散，有透表解肌之力。外感有實熱者，放膽用之，直勝金丹”。二者合用加強清熱解毒之功，共為臣藥。

2.3 杏仁、桔梗 杏仁苦降為平喘要藥，“肺苦氣上逆”，肺氣不降自當喘息，急食苦以瀉之，“杏仁辛苦，辛能橫行而散，苦能直行而降”。清·周巖《本草思辨錄》中記載“杏仁直降而兼橫擴，若癥兩有需要，杏仁也兩呈其用也”。杏仁既肅降，又橫擴使肺氣郁閉之勢得到緩解，故具有下氣平喘之良效。桔梗有宣肺利咽、祛痰排膿之功效，《藥性賦》說“桔梗，升也，陰中之陽也。其用有四：止咽痛兼除鼻塞，利膈氣仍治肺癰，一為諸藥之舟楫，一為肺部之引經，作為舟楫之劑，可載藥上行，直達病所；桔梗主上行，與杏仁二藥，一上一下，調暢氣機、開宣肺氣，氣順則痰消共為佐藥”。

2.4 甘草 甘草具有補脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調和諸藥等功效。《本草匯言》“甘草，和中益氣，補虛解毒之藥也。健脾胃，固中氣之虛羸；協陰陽，和不調之營衛。故治勞損內傷，脾氣虛弱，元陽不足，肺氣虛衰，其甘溫平補，效與參、芪并也，為使藥。諸藥相合，共奏健脾益肺，清熱解毒，解表宣肺化痰之功”。

2.5 現代藥理學研究 現代藥理學研究表明蒼術具有抗炎、降血糖、抗缺氧、抗菌、抗病毒作用，蒼術提取物蒼術酮能夠降低甲型流感病毒誘導急性肺損傷小鼠的死亡率，延長小鼠平均生存時間；能夠顯著抑制急性肺損傷小鼠的肺指數，明顯改善肺組織學損傷；顯著增加血清IFN-β的水平，而降低促炎性細胞因子的水平（IL-6、TNF-α和IL-1β）；可抑制TLR7及其下游MyD88、TRAF6 mRNA水平和上調IFN-β mRNA水平；明顯抑制炎癥蛋白NF-κB p65蛋白表達［5-7］。白術主要化學成分有揮發油、多糖、內酯類等，具有抗腫瘤、抗炎、調節消化系統等藥理作用［8］。黃芩苷可用于治療肺炎，具廣譜抗菌、抗病毒活性，對多種細菌、真菌、病毒有抑制作用［9］。石膏在臨床上具有清熱瀉火、抗炎、免疫等藥理作用［10］。杏仁具有抗肺纖維化、抗高氧誘導肺損傷、免疫抑制、免疫調節、抗腫瘤、抗炎等藥理作用［11］。桔梗總皂苷對大鼠急性肺損傷具有明顯的保護作用，作用機制可能與其抗體內炎癥、抗脂質過氧化和下調肺組織中NF-κB蛋白表達有關［12］；可能通過調節炎性細胞因子的平衡減輕PM2.5引起的肺組織炎癥，并通過下調TGF-β的表達抑制肺纖維化進程；對PM2.5引起的肺泡Ⅱ型上皮細胞（AEC-Ⅱ）及肺組織毛細血管損傷具有一定的修復作用［13-14］。甘草及甘草酸類成分有抗冠狀病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒和人巨細胞病毒等呼吸道病毒的作用，其機制可能與抑制病毒的蛋白合成，導致病毒復制受阻；改善免疫調控，上調一氧化氮表達，抑制血小板聚集，抑制炎癥反應，保護宿主有關［15］。

3 病案舉隅

患某，男性，37歲，2019年5月12日就診，主訴：發熱伴咳嗽咯痰5 d。現病史：患者5 d前因受涼后出現咳嗽、咯痰，痰色黃，量可，易咯出；伴發熱，體溫最高39℃，伴有寒戰，查血常規：WBC：6.4×109/L；N：71.91%；CRP：26.90 mg/L。胸部CT示：1）左肺上葉尖后段炎癥，建議治療后復查；2）兩肺尖局限性肺氣腫；3）左肺下葉少許纖維條索灶；4）附見輕度脂肪肝（見圖1）。予以抗感染、退熱對癥治療5 d，患者癥狀未有明顯改善，治療期間行支氣管鏡檢查（見圖2），左、右主支氣管及各葉支氣管管腔通暢，未見新生物。氣道黏膜充血水腫及較多泡沫痰，尤其左上葉后段支氣管見較多黏液。左上葉后段見少許黏膜糜爛、剝脫。并收集患者肺泡灌洗液進行二代基因測序（mNGS），結果：人類腺病毒7型，檢出序列數2 751。5月15日復查血常規：WBC：3.23×109/L↓；N%：84.28%↑；CRP：155.84mg/L↑；既往無內科疾病史。

圖1 肺部CT

圖2 支氣管鏡

刻診癥見：發熱，咳嗽，咯痰黃稠，乏力，納差，二便調，睡眠一般，無鼻塞流涕及咽痛；無胸悶氣促。查體 ：Bp 124/74 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），體溫38.2℃，神志清晰，精神可，心率77次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙側呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，雙下肢無水腫。舌紅苔黃，脈滑數。

西醫診斷：社區獲得性肺炎。中醫診斷：風溫病（痰熱阻肺證）。治則：健脾益肺，清熱解毒，解表宣肺化痰。處方：二術清解湯加減。方藥：蒼術15 g，炒白術10 g，生石膏20 g，黃芩12 g，杏仁12 g，桔梗12 g，甘草9 g，浙貝母12 g，陳皮12 g，茯苓10 g，雞內金12 g，萊菔子9 g。7劑，每日1劑。煎煮法：上藥加水500 mL浸泡30 min后，武火燒開，文火煎取藥汁150 mL，再加水300 mL，煎汁150 mL，二汁混合，分兩次服用。西醫予以抗感染、抗病毒治療。患者服用上方，癥狀改善明顯，后以上方為基礎隨證加減治療，影像學復查肺部炎癥逐漸吸收（見圖1）。

按：本患者發病前有外感病史，結合肺部相關癥狀、體征及輔助檢查，四診合參，西醫診斷為病毒性肺炎，中醫診斷為風溫病，證屬痰熱阻肺證。患者正氣虧虛，復感外邪，損傷肺臟，肺衛不固，正邪抗爭，故見發熱；子盜母氣，使脾失健運、津液停滯，導致聚濕生痰，痰深伏于肺，久之化熱，從而出現咳嗽、咯痰、乏力，納差等癥。方選二術清解湯加減，蒼術、炒白術、茯苓健脾祛濕化痰，以達扶正祛邪的目的；以生石膏，黃芩清熱解毒退熱；杏仁與桔梗一上一下，調暢氣機、氣順則痰消，浙貝母、陳皮加強宣肺止咳化痰之功；雞內金、萊菔子健胃消食；甘草調和諸藥。本方用藥靈活，諸藥相合，共奏健脾補肺、清熱解毒、解表宣肺化痰之功效，可阻止病情進一步惡化。