口腔頜面部缺損游離皮瓣修復中血管吻合的技巧及關鍵點

李春潔 韓波 朱桂全

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院頭頸腫瘤外科，成都 610041

游離皮瓣修復口腔頜面部缺損已經成為口腔頜面外科的常規手術，血管吻合是游離皮瓣修復中的關鍵步驟，成功的頜面缺損游離皮瓣修復術依賴高質量的血管吻合術[1]。口腔頜面部缺損有其相應的特點，如：口腔與頸部貫通、軟硬組織聯合缺損、牙列與頜骨阻隔等。

在缺損的修復過程中，血管吻合的相關技術以及術后血管危象的觀察也有其特殊性[2]。如：皮瓣位于口腔內的唾液和口腔微生物環境中、舌根等隱蔽部位難以直視等。因此，本文擬對游離皮瓣修復口腔頜面部缺損中的相關技巧及臨床處理的關鍵點進行總結，并結合筆者的相關臨床經驗，以期為讀者提供一定的參考。

1 動脈吻合的相關問題

不同的操作者對動脈和靜脈的吻合度可理解不盡相同，有人認為動脈吻合相對困難，因為動脈管徑厚、內外膜分層較明顯；而部分醫生覺得靜脈吻合相對困難，因為靜脈管徑薄、塌陷、易穿透對側等。但是，由于動脈吻合的失敗往往較難發現，而靜脈危險則很容易被發現和挽救，因此，筆者在臨床實踐中更重視對動脈吻合的質量。

1.1 受區動脈的選擇

盡管口腔頜面部動脈血管較為豐富，但血管吻合可使用的動脈并無太多選擇。面動脈、甲狀腺上動脈是最常規使用的受區動脈。當然，對于某些特殊部位的腫瘤性的缺損，可以考慮使用其他動脈，如舌癌、口底癌，因術中會切斷舌動脈，因此舌動脈可以作為受區血管；而對于上頜部位的缺損，可以選擇顳淺動脈進行血管吻合，其主要原因是因為顳淺動脈距離缺損區域較近。在頸外動脈被腫瘤侵犯時，在血管蒂長度足夠的情況下，可以考慮使用頸橫動脈進行血管吻合；若皮瓣動脈較為粗大，也可以直接與頸外動脈端端吻合。但是，能夠和頸外動脈直接端端吻合的情況比較少，更多的是在頸外動脈發出終末支（上頜動脈和顳淺動脈）前。如：筆者在下頜骨升支被節段切除后使用腓骨進行修復時，特別是在下頜骨的二期修復中，下頜骨升支后方的頸外動脈的解剖比較容易，其管徑與腓動脈的管徑也比較匹配。

筆者在受區動脈的選擇時遵從的原則是：血管管徑與皮瓣動脈接近者首選，受區動脈管徑小于皮瓣動脈者次之，受區動脈管徑大于皮瓣動脈者最后。當然，上述受區動脈血管的選擇原則并非絕對，具體應該根據皮瓣動脈的管徑、長度進行選擇，甚至頭頸部甚至胸部主要動脈的不知名分支也可以被選擇[3-4]。比如，對于上臂外側皮瓣、腹壁淺動脈穿支皮瓣、旋髂淺動脈穿支皮瓣這些需要進行穿支血管吻合的皮瓣來說，皮瓣動脈平均管徑往往小于1 mm，如果面動脈、甲狀腺上動脈管徑大于皮瓣管徑的2倍，可以評估面動脈的分支——頦下動脈和甲狀腺上動脈的分支——喉上動脈的管徑是否匹配皮瓣動脈。在口腔內，而非頸部進行血管吻合時，面動脈是首選（圖1）。若血管管徑匹配，筆者有時使用上唇動脈或者下唇動脈進行吻合。這兩個動脈距口角近，能夠大大減小口腔內血管吻合的操作難度。對于上述特殊的動脈分支的需求，應該在手術開始前就進行規劃，以免在手術中提前將這些分支切除導致最終無動脈可用的尷尬局面。

圖1 口內血管吻合選擇的面動靜脈Fig 1 Exposed facial artery and vein during intra-oral vessel anastomosis

1.2 動脈吻合過程中的關鍵點

對于有比較厚的中膜及外膜層的受區動脈，如面動脈而言，在血管吻合前，進行合理地處理才能夠保證高質量的動脈吻合[5]。

如果結扎了動脈以留作血管吻合，結扎容易引起血管內膜和中膜的分離，分離的內膜往往會內卷，內卷的內膜增加了動脈血栓、堵塞的風險。因此，在動脈吻合前，筆者會剪開結扎的受區動脈，放開動脈夾，使動脈血噴射出。這一操作能夠將內卷的內膜梳理順，將形成的血栓沖出；然后，將動脈內膜、中膜和外膜修剪整齊（圖2）。如果動脈內膜的分離很明顯，需要進一步修剪受區動脈。若進一步修剪仍不能夠獲得沒有分離的內膜層的動脈，筆者傾向于更換受區動脈。

圖2 面動脈吻合前的處理Fig 2 Trim the facial artery

關于血管吻合過程中的血壓控制，目前還沒有統一的結論。由于全身麻醉狀態下，患者術中血壓降低，理論上，低血壓狀態不利于動脈吻合完成過后皮瓣的微循環的灌注。因此，筆者的做法是在動脈吻合過程及完成后，請麻醉醫生將血壓維持在患者術前基礎血壓水平。這樣在患者麻醉蘇醒后，由于術中、術后血壓無差別，術中獲得的皮瓣微循環灌注在術后能夠得到維持[6]。

檢測動脈吻合是否成功，筆者提出了一個“初期回血時間”的概念，即動脈吻合完成放開血管夾到靜脈出現回血之間的時間。筆者的觀察發現，游離皮瓣的初期回血時間小于15 s，游離腓骨的初期回血時間一般小于30 s。若動脈吻合完成后初期回血時間超過30 s，提示目前血壓較低或者動脈吻合質量不佳，可能需要進一步處理。除了回血時間，還有一個回血量的問題。關于回血量，筆者觀測到一個“向上凸面”的現象，即在完成動脈吻合后將皮瓣的靜脈斷端向上或向側面擺放，靜脈回血能夠通過表面張力形成一個向上的凸面。筆者將這個“向上凸面”作為皮瓣的回血是合格的最低要求（圖3）。

圖3 皮瓣靜脈的“向上凸面”Fig 3 Blood convex surface of vein

臨床上，筆者偶爾會碰到動脈吻合后靜脈不回血。引起這種現象的原因是動脈吻合質量不佳或動脈痙攣。處理的方式為升高血壓，進行皮瓣保溫，觀察5～10 min。若仍然沒有靜脈回血，則需要重新吻合動脈。有時，動脈吻合完成后，在較短的初期回血時間內靜脈出現回血，但過一段時間，靜脈不回血。這一現象的原因和處理方法同前一種情況。但是，筆者需要注意的是，如果重新吻合動脈后仍然不回血，則有可能是在第一次吻合過程中，受區動脈內的血栓或內膜沒有被清理干凈，在第一次吻合完成放開血管夾后被沖入了皮瓣動脈內阻塞了血流，這種情況需要修剪掉較長一段的皮瓣血管蒂，重新進行血管吻合。

1.3 動脈管徑不匹配時的處理技巧

在動脈吻合的過程中，常常出現管徑不匹配的問題。較小程度的管徑不匹配不用做過多的處理，因為動脈管壁本身就有一定的彈性，筆者可以通過擴張動脈管徑來實現管徑的匹配。當管徑嚴重不足的時候（筆者的經驗是直徑相差大于2倍時），就需要做一些處理。若皮瓣的動脈比較細而受區的動脈比較粗，可以選擇主干動脈的分支作為受區的動脈進行血管吻合；如果皮瓣的動脈明顯粗于主干動脈，這個時候主要有2種方式可以進行選擇。第一種方式叫做改良嵌套縫合法，將較細的受區動脈直接嵌套縫入較粗的皮瓣動脈里面；這種方法的處理要點在于受區動脈外膜需要剝離干凈，不能夠有太多的纖維結締組織附著在動脈外膜上[7]。而另一種處理方式叫做Y-I 血管吻合（圖4），需要在主干動脈上找到一個分支，將主干動脈和分支均進行修剪后再將分支和主干之間的連接處剪開，能夠明顯擴大受區動脈的管徑，但這種方式僅僅在很短的長度內擴大了受區動脈的管徑，為血管吻合創造更佳的條件[8]。為了擴大血管管徑，可以采用Y-I血管吻合技術。

圖4 Y-I血管吻合Fig 4 Y-I vessel anastomosis

1.4 游離皮瓣動脈危象的觀察及處理

動脈危象在臨床上較為少見，但是動脈危象的發現往往比較困難，主要原因是動脈危象沒有明顯的臨床特征。一些特殊設備，如皮瓣血氧飽和度檢測儀、紅外皮溫成像儀、埋入式多普勒等可以協助早期發現瓣動脈危象。但這些設備并未得到推廣，臨床上主要還是通過基于對皮瓣顏色、皮紋、皮溫等進行觀察的經驗進行判斷。

在動脈危象的判斷過程中，較為傳統的判斷方式是針刺實驗。針刺實驗陰性的時候，需要排除“假陰性”的情況，且針刺實驗作為一種有創操作，筆者不推薦常規使用。

筆者在臨床中，多采用另一種動脈危象判斷方式，即“皮膚創傷愈合”表現（圖5）。皮瓣的獲取過程就是一種對皮瓣的損傷，若在皮瓣移植后皮瓣的血供沒有問題，那么皮瓣一般會表現出一定的皮膚創傷愈合表現；在口腔頜面部缺損游離皮瓣修復后，皮瓣出現的“皮膚創傷愈合”表現主要包括：1）皮瓣邊緣發紅，或出現紅點；脫離了原有的環境、與黏膜縫合、處于潮濕的環境等因素均會加重皮瓣的皮膚創傷愈合，若在皮瓣移植的早期出現了動脈危象，由于沒有動脈血的供給，皮瓣的皮膚創傷愈合不明顯；2）皮瓣腫脹，一般在術后72 h 后開始比較明顯的出現，術后腫脹現象對于游離腓骨瓣修復下頜骨且不帶觀察窗的患者的皮瓣血供判斷十分重要，這類患者出現動脈危象后往往很難出現皮瓣周圍的腫脹，因此，如果出現術后3 d 都無術區腫脹的情況，則需要關注是否存在動脈危象；3）皮瓣邊緣愈合，對于存活的皮瓣，其邊緣會在術后24 h 內與周圍的皮膚或黏膜出現愈合，對于部分動脈危象判斷困難的皮瓣，可以使用棉簽輕壓皮瓣邊緣，若2個縫線之間皮瓣與正常組織出現裂縫，這一現象在多個部位的出現時就需要高度警惕可能有動脈危象。

圖5 口內游離皮瓣修復后皮瓣的“皮膚創傷愈合”表現Fig 5 Skin wound healing sign of free flap repairing intra-oral defect

針對動脈危象的處理往往十分困難，早期可能通過彩超檢查發現出來，但一般情況下，發現時動脈的閉塞可能都已經過去很長時間了，再進行皮瓣的搶救往往成功率極低，埋入式多普勒探頭實時監測動脈血流信號是未來發展的方向。

2 靜脈吻合的相關問題

關于在血管吻合中先吻合動脈還是先吻合靜脈的問題過去有些爭論，早期發表的相關書籍一般主張先吻合靜脈，但是近些年主張先吻合動脈的臨床醫生越來越多，這主要是因為吻合完成動脈后，靜脈回血能夠幫助判斷動脈吻合的質量；另一方面，隨著血管吻合技術和顯微鏡等設備的提升，血管吻合的速度大大加快，在夾閉動脈的情況下吻合靜脈并不會因為靜脈的回血過多地污染術野也不會顯著影響患者的失血量，筆者認同并堅持這一觀點。

2.1 受區靜脈的選擇

頸部靜脈之間互相交通，形成了豐富的靜脈網，靜脈屬支豐富，也給靜脈的選擇提供了豐富的來源；另外，在沒有受區靜脈屬支可以進行吻合的情況下，靜脈吻合可以采取端側吻合的方式將皮瓣靜脈吻合至頸內靜脈。在筆者的臨床實踐中，筆者在靜脈的選擇上會規避2個主要問題：其一，不使用單一粗大靜脈來回流皮瓣回血，如不將皮瓣靜脈直接同頸內靜脈進行端端吻合，因為頸內靜脈都過于粗大，而皮瓣血液回流較少，皮瓣回流的血液充盈頸內靜脈需要很長時間，血流動力緩慢、血液瘀滯，增加靜脈血栓風險；另外需要規避的一個問題是，頸外靜脈在頸淋巴清掃術中被完全游離的情況下，盡量避免皮瓣靜脈同頸外靜脈進行端端吻合。筆者在臨床實踐中觀察到大段的頸外靜脈被游離后發生扭轉，從而導致靜脈危象的發生；這種扭轉可以在關閉創口前，也可發生在術后因患者體位的變動而出現。

在進行口內血管吻合的時候，只能夠選擇面靜脈[9]，而在面部，除了在下頜前庭溝的位置以外，面靜脈和面動脈的走行是不伴行的，因此在找到面動脈后，無法直接在其旁邊找到面靜脈，而需要在咬肌的前緣去尋找面靜脈。在選擇顳淺動脈作為受區動脈的情況時，受區靜脈的管徑可能與皮瓣靜脈管徑差別較大，術前應該充分考慮到。

對于進行過根治性頸淋巴清掃術的患者，同側頸部可能完全沒有靜脈可以被選擇。此時，可以直接考慮使用對側頸部的動靜脈作為受區血管；也可以考慮將頭靜脈解剖后將其折返作為受區靜脈；甚至在一些情況下，可以考慮使用靜脈移植，移植的靜脈多可選擇頭靜脈、大隱靜脈或足背靜脈。

2.2 靜脈吻合過程中的關鍵點

血管吻合器在靜脈吻合中的應用簡化了靜脈吻合的難度、提高了靜脈吻合成功率、縮短吻合時間，在處理過程中仍有一些問題需要注意。第一，靜脈吻合應該避免出現“死亡扭轉”（圖6）；“死亡扭轉”是指針對動脈的伴行靜脈，在動脈吻合過程中，動脈并沒有出現扭轉，而靜脈吻合時，靜脈可能扭轉了超過90°以上，在吻合過后的一段時間內靜脈回血仍然是通暢的，但是隨著時間的推移，血流的推動力可能將靜脈梳理流暢，而各段的小幅度扭轉可能最終被推擠到一個很小的距離內形成一個較大的扭轉，最終直接導致靜脈閉塞，形成靜脈危象。如果在靜脈吻合完成即刻發現可能出現的“死亡扭轉”，可以通過縫線固定較長的一段靜脈，使得較小的扭轉分別固定在多段靜脈上，只要這些較小的扭轉最終不會被匯聚到一起形成“死亡扭轉”，靜脈危象就很難出現。第二個問題就是針對像前臂瓣這一類有2套靜脈系統（伴行靜脈系統和淺表靜脈系統）的皮瓣，可以只吻合淺表靜脈系統，如頭靜脈[10]，成功率很高。但筆者一般選擇伴行靜脈進行吻合，即使這些靜脈管徑可能細小，但是隨著手術顯微鏡的推廣，伴行靜脈的吻合難度已經不大。第三個問題是伴行靜脈的問題，在有2個或者多個伴行靜脈時，到底是吻合一根伴行靜脈還是吻合多根伴行靜脈？筆者一般只吻合一根伴行靜脈，如果對靜脈吻合質量沒有確切把握，或血管蒂存在扭轉的可能，則將吻合另一根伴行靜脈也是可以的。

圖6 靜脈吻合后出現“死亡扭轉”Fig 6 “Death angulation”after vein anastomosis

2.3 靜脈管徑不匹配時的處理技巧

當靜脈管徑出現不匹配的情況時，處理起來相對比動脈的處理簡單。端側吻合基本可以解決各種類型的靜脈管徑不匹配的情況，但是若受區靜脈選擇受限，針對受區靜脈管徑細、皮瓣靜脈管徑粗的情況，可以通過Y-I 血管吻合來進行解決。

2.4 游離皮瓣靜脈危象的觀察及處理

靜脈危象的觀察比動脈危象容易許多，大部分的靜脈危象觀測指標都是“全或無”的觀測指標，這主要包括以下幾個方面。1）皮瓣顏色改變：一般是變為淺紫色；這是由于靜脈回流不暢，血液瘀滯，組織耗氧后血液呈現深紫色或黑紅色，導致皮瓣顏色改變。靜脈危象往往是皮瓣大面積的片狀變色，而點狀變色可能是在獲取皮瓣的過程中皮瓣創傷導致的血液瘀滯，也有可能是在獲取皮瓣前，使用美藍等染色物質在皮瓣上進行標記后遺留的顏色，并非真正的靜脈危象（圖7）。2）皮瓣體積及質地變化：皮瓣腫脹，質地變硬無彈性；筆者觀察到，在不帶皮島的血管化腓骨瓣修復頜骨缺損時，如果術后24 h 內出現面部明顯的腫脹，這高度提示發生靜脈危象的可能。3）皮瓣出血：當靜脈阻塞后，動脈仍然向皮瓣供血，靜脈血回流受阻，皮瓣內毛細血管壓力增加，可能引起皮瓣邊緣的毛細血管出血；在這種情況下，皮瓣顏色和質地可以是正常的，如果將這種情況判斷為術后出血，而沒有考慮到可能存在的靜脈危象，在徹底止血后則會逐漸出現皮瓣顏色、質地等的改變（圖8）。

圖7 染色劑可能影響皮瓣血供的判斷Fig 7 Coloring agents might influence the judgement of flap blood supply

圖8 皮瓣靜脈危象Fig 8 Venous crisis of flap

在臨床中需結合顏色、質地、出血這三點判斷靜脈危象的發生。一旦出現靜脈危象的表現，應該盡早進行探查，剪開吻合的靜脈，抽出其中的血凝塊；如果靜脈有明顯的回血，此時再次進行血管吻合，仍可以獲得較高的皮瓣存活概率[11-12]。

3 游離皮瓣血管蒂的處理技巧

血管蒂的擺放是一個重要的臨床問題，筆者遵循的原則是“血管蒂無張力”。維持無張力或較小張力的主要原因是在血管蒂張力較大的情況下，血管蒂如果發生了較小的扭轉，張力可能集中在扭轉的部位，進而導致血流不暢最終導致皮瓣壞死。但是，若是皮瓣血管蒂特別的長，此時血管蒂上沒有張力，但需要避免血管蒂形成180°的折疊；筆者的解決方法是將血管蒂進行分段固定，將折疊角度分散，即可以保證血流不被阻擋。

第二個問題就是血流的方向，這個問題主要是在腓骨瓣修復涉及下頜骨升支缺損時需要考慮。如果將下頜骨的近心端放置于下頜骨體的部位，而下頜骨體的缺損又在第一磨牙的近中。此時，選擇面動靜脈作為受區血管進行血管吻合時，腓骨血管蒂將會出現反折。筆者的解決辦法是將腓骨近心端放置于顳下頜關節窩一側，選擇頸外靜脈或其終末支以及下頜后靜脈前支作為受區血管。當不得不使用面動靜脈作為受區血管時，應該盡量保證在血管蒂反折處有較大空間來容納反折的血管蒂，若空間較小，血管蒂反折處受壓，可能導致血流中斷。為了獲得較大空間，口內缺損可以使用皮島或者血管化深筋膜進行修復，這樣的方式可以創造比直接拉攏縫合更大的空間。在進行雙層血管化腓骨瓣修復下頜骨缺損時，盡可能保證血管蒂近心端位于下層腓骨。同時，在雙層腓骨折疊的前端，也存在血管蒂的反折，除了注意在轉折處保留足夠大的空間以外，還需要保證反折處有足夠的血管蒂長度，即在反折點前后進行腓骨截骨時，應該去掉足夠長度的腓骨以保證足夠長度的暴露的血管蒂（圖9）。

圖9 口腔頜面部缺損游離皮瓣修復后皮瓣血管蒂的擺放技巧Fig 9 Technique of vessel pedicle placement after oral and maxillofacial defect repairment by free flap

最后需要注意的一個問題是血管蒂應該受到比較好的保護，由于口腔頜面缺損修復時，血管吻合多數情況下在頸部進行，而頸部手術部位沒有天然的腔隙，因此，術后一般需要放置負壓引流[13]。負壓引流管應距離血管蒂有一定的距離，同時，負壓管需要被進行良好的固定以防止其移位，并且預留一定的空間以防血管蒂在患者頭部運動時被壓迫、牽拉或者引流管移位導致被壓[6]。

以上是筆者對口腔頜面缺損游離皮瓣修復術中血管吻合相關問題的一些臨床經驗的總結，其中有一些尚缺乏循證醫學證據支撐，有待更多客觀證據的支撐。由于目前游離皮瓣成功率在98%以上，難以獲得大量的失敗病例進行對照研究，這使得高級別循證醫學證據難以獲得，從而凸顯出臨床實踐經驗在這方面的價值。筆者的經驗是在進行口腔頜面缺損游離皮瓣修復過程中，應該重視術前的相關手術計劃設置，術中重視相關細節，術后注意觀察和判斷，最終才能完成一個成功的治療。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。