華西改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法與Millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法整復(fù)單側(cè)唇裂的手術(shù)效果比較

劉曉琳 王宇 馮曉偉 劉文靜 李向軍

河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科，河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，石家莊 050017

唇腭裂是常見的先天畸形，發(fā)病率約為1.67‰[1]，而其中大部分為單側(cè)唇裂伴腭裂，手術(shù)是最常用的修復(fù)方法，初次唇裂整復(fù)術(shù)的目的是關(guān)閉裂隙，盡可能恢復(fù)鼻唇外形。

旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法由Millard[2]提出，其主要優(yōu)點(diǎn)是切除組織少，最大限度保留唇部自然解剖結(jié)構(gòu)，瘢痕線模擬人中嵴形態(tài)，恢復(fù)上唇下部組織豐滿度。缺點(diǎn)是鼻小柱基底點(diǎn)定點(diǎn)靈活性大，初學(xué)者不易掌握。針對(duì)該情況，石冰等[3-4]通過研究唇裂整復(fù)術(shù)的幾何學(xué)原理，提出角平分線理論，將鼻小柱下方切口止點(diǎn)落在以健患側(cè)唇峰與人中切跡連線所成夾角的角平分線上。并在2015年做出改進(jìn)[5]，即華西改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，對(duì)單側(cè)不完全性唇裂，保留鼻底連續(xù)組織；對(duì)單側(cè)完全性唇裂，在側(cè)唇上方設(shè)計(jì)三角瓣。本研究旨在比較華西改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法與Millard 旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法在修復(fù)初期單側(cè)唇裂中的手術(shù)效果。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年1月—2017年6月于河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科治療的患者，作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷為初期單側(cè)完全性/不完全性唇裂；2）非綜合征型；3）手術(shù)由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作完成；4）手術(shù)方法采用Millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法。手術(shù)定點(diǎn)示意圖及效果圖（圖1、2）。

圖1 Millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法定點(diǎn)示意圖Fig 1 Schematic diagram of Millard method

收集2017年7月—2020年1月于河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科治療的患者，作為試驗(yàn)組，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷為初期單側(cè)完全性/不完全性唇裂；2）非綜合征型；3）手術(shù)由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作完成；4）手術(shù)方式采用華西改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，手術(shù)定點(diǎn)示意圖及效果圖（圖3、4）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

圖2 Millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法手術(shù)效果圖Fig 2 Effect of Millard method

圖3 華西改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法定點(diǎn)示意圖Fig 3 Schematic diagram of modified West China method

圖4 華西改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法手術(shù)效果圖Fig 4 Effect of modified West China method

1.2 定點(diǎn)測(cè)量

根據(jù)Giovanni Ettore 標(biāo)準(zhǔn)[6]拍攝照片，按照Farkas[7]定點(diǎn)，所選取的標(biāo)記點(diǎn)：1）雙側(cè)內(nèi)眥點(diǎn)（en）；2）健、患側(cè)鼻翼基部點(diǎn)（sba）；3）健、患側(cè)鼻翼點(diǎn)（al）；4）鼻小柱中點(diǎn)（sn）；5）健、患側(cè)唇峰點(diǎn)（cph）；6）健、患側(cè)口角點(diǎn)（ch）；7）將雙側(cè)內(nèi)眥點(diǎn)連線的中垂線定位面部中線（VML）（圖5）。分別測(cè)量各標(biāo)記點(diǎn)到面部中線的距離。

圖5 測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)Fig 5 Anthropometric landmarks

對(duì)稱性用對(duì)稱率表示：對(duì)稱率=（距中線距離較近者/距中線距離較遠(yuǎn)者）×100%。越接近1，表明對(duì)稱性越好[8]。手術(shù)前后sn位置變化用回歸率表示，sn 回歸率=（術(shù)前偏離程度-術(shù)后偏離程度）/術(shù)前偏離程度×100%，即（術(shù)前sn-VML-術(shù)后sn-VML）/術(shù)前sn-VML×100%，回歸率越大，表明越接近面部中線[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用配對(duì)t檢驗(yàn)分別比較試驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后健、患側(cè)sba、al、cph、ch是否對(duì)稱，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；利用獨(dú)立t檢驗(yàn)比較兩組間術(shù)后健、患側(cè)sba、al、cph、ch對(duì)稱性差異，以及sn回歸率的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入患者34 例，試驗(yàn)組16 例，年齡0.25～6 歲，平均年齡1.09 歲，單側(cè)完全性唇裂4 例，單側(cè)不完全性唇裂12 例；對(duì)照組18 例，年齡0.25～4 歲，平均年齡0.94 歲，單側(cè)完全性唇裂4 例，單側(cè)不完全性唇裂14例。

2.1 試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后各標(biāo)記點(diǎn)對(duì)稱性比較

術(shù)前健、患側(cè)sba、al、cph之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），健、患側(cè)ch 之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后健、患側(cè)sba、al、cph、ch 之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后各標(biāo)記點(diǎn)對(duì)稱性比較Tab 1 Comparison of the symmetry points before and after operation in the experimental group

2.2 對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后各標(biāo)記點(diǎn)對(duì)稱性比較

術(shù)前健、患側(cè)sba、al、cph、ch之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后健、患側(cè)sba、al之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），健、患側(cè)cph、ch之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后各標(biāo)記點(diǎn)對(duì)稱性比較Tab 2 Comparison of the symmetry points before and after operation in the control group

2.3 試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后各標(biāo)志點(diǎn)對(duì)稱性及sn 回歸率比較

術(shù)后2組間sba、cph、ch對(duì)稱率及sn回歸率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；al 對(duì)稱率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組高于對(duì)照組，具體見表3。

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后對(duì)稱率及sn回歸率比較Tab 3 Comparison of postoperative symmetry rate and nasal columella regression rate between experi‐mental group and control group

3 討論

初期唇裂整復(fù)術(shù)方法的改進(jìn)及整復(fù)效果的提高，一直是頜面外科醫(yī)師極為關(guān)注的問題，理想的術(shù)后效果是恢復(fù)鼻唇外形的對(duì)稱性及美觀性。

唇裂的本質(zhì)在于組織的缺失、移位以及隨之而來的不對(duì)稱生長，一個(gè)優(yōu)化的唇裂手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)考慮最大程度合理利用現(xiàn)有組織，保存正常解剖標(biāo)志，恢復(fù)唇鼻形態(tài)和肌肉功能[10]。

現(xiàn)代單側(cè)唇裂整復(fù)的主流設(shè)計(jì)思路是Millard[2]創(chuàng)建的旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，手術(shù)過程定點(diǎn)靈活，術(shù)中可進(jìn)行調(diào)整修改，唇弓和人中嵴外形恢復(fù)較好，唇下部組織豐滿微翹，是修復(fù)單側(cè)唇裂的理想方法；但在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，完全性唇裂中，存在患側(cè)唇峰下降不足的情況，針對(duì)此，Millard[11]提出改進(jìn)，在保留原方法優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)回切切口，做從鼻小柱基部中點(diǎn)后倒轉(zhuǎn)向非裂隙側(cè)人中嵴延長切口的反轉(zhuǎn)延伸，以此達(dá)到延長鼻小柱，下降患側(cè)唇峰，矯正鼻畸形的目的。但鼻小柱基部定點(diǎn)不明確，對(duì)于初學(xué)者來說不易掌握。

2000年，石冰等[4]通過研究分析上唇解剖結(jié)構(gòu)以及唇裂整復(fù)術(shù)的幾何學(xué)原理，進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，裂隙側(cè)唇峰點(diǎn)下降的關(guān)鍵在于延伸切口末端點(diǎn)的位置，該點(diǎn)應(yīng)位于雙側(cè)唇峰點(diǎn)與人中切跡點(diǎn)構(gòu)成角的平分線上，以確保裂隙側(cè)唇峰充分下降至對(duì)稱水平。以往的研究[8-9,12-15]顯示該方法取得了良好的術(shù)后效果。

2015年，石冰等[5]根據(jù)患者的裂隙程度，在角平分線理論的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)個(gè)體化唇裂整復(fù)方案，即華西改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法；對(duì)單側(cè)不完全性唇裂，保留鼻底連續(xù)組織，整體向近中移動(dòng)以延長鼻小柱，避免小鼻孔畸形，維持鼻堤形態(tài)，穩(wěn)定初期鼻形態(tài)；針對(duì)完全性唇裂，在側(cè)唇上方設(shè)計(jì)小三角瓣，在保證唇峰點(diǎn)充分下降的同時(shí)，保留足夠的側(cè)唇寬度，C瓣則用于延長鼻小柱和修補(bǔ)鼻底。

筆者在臨床中，通過對(duì)16 例單側(cè)唇裂患者應(yīng)用華西改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，18 例單側(cè)唇裂患者應(yīng)用Millard 旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，分別對(duì)初期唇裂術(shù)后鼻唇形態(tài)進(jìn)行照片測(cè)量，對(duì)sba、al、cph、ch對(duì)稱性比較分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過華西改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，術(shù)后鼻唇部的對(duì)稱性均得到了明顯改善；經(jīng)過Millard 旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，術(shù)后唇部對(duì)稱性可得到明顯改善，而鼻部的對(duì)稱性沒有完全恢復(fù)。

通過2 組間對(duì)稱率及sn 回歸率的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)華西改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法與Millard 旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法之間，sba、cph、ch 對(duì)稱率及sn 回歸率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；華西改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法al 的對(duì)稱率明顯優(yōu)于Millard 旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法。所以，華西改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法對(duì)改善初期的唇裂鼻畸形具有一定意義。

綜上所述，本研究顯示：對(duì)初期單側(cè)唇裂整復(fù)，2種方法對(duì)唇部整復(fù)效果均較好，但華西改良法比傳統(tǒng)的Millard 旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法對(duì)鼻部對(duì)稱性的改善更好，遠(yuǎn)期效果還需要更長期的臨床觀察及研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。