科學認知青光眼：發絲細凝膠引流管植入術為患者帶來光明新希望

專家介紹

唐 莉? 四川大學華西醫院眼科主任醫師、青光眼亞專業負責人，教授、碩士研究生導師。四川省醫學會青光眼學組組長，中國老年醫學學會眼科分會委員，中國醫師協會眼科分會青光眼學組委員，中國醫師協會神經修復學專業委員會委員，中國女醫師協會眼科專委會青光眼學組委員。擅長各類青光眼的診治、手術，包括復雜疑難病例的診治，各類白內障的診治、手術，包括復雜白內障手術和高端人工晶體植入手術。

門診時間：周三上午，周四全天

專家介紹

向浩天? 四川大學華西醫院眼科主治醫師。擅長眼科常見病、多發病的診治，青光眼診治及青光眼激光治療。

門診時間：周二全天（四川大學華西天府醫院），周四上午（華西醫院本部激光門診）

“眉似柳葉染新綠，眼如秋水會傳情。”這描述的大概是一位眉目清秀、眼波流轉的佳人。可是，當“新綠”“秋水”這些描繪眼睛清澈明亮的詞與某種眼部疾病的特殊征兆聯系在一起時，就很讓人惋惜了。四川大學華西醫院眼科主任醫師唐莉教授介紹，有一種常見的眼科疾病，發作時有時眼睛會出現瞳孔散大，黑眼仁混濁發青，它還有一個大家熟悉的名字——青光眼。

青光眼并不是一種罕見、冷門的新疾病，相反由于其有著鮮明的特征，數千年前就留下了直觀而清晰的記載——在《希波克拉底誓詞》中，青光眼被描述為“老年人瞳孔呈藍綠色并失明”和“非炎癥性失明”，這種現象在秦漢時期中醫典籍《諸病源候論》中被稱作青盲。但在當時的技術條件下，中西醫都沒有辦法進一步觀察、發現病因，直到1850年，赫爾姆霍茲發明了檢眼鏡，人們第一次通過肉眼看到眼底的景象，才終于看清瞳孔后面的結構。通過檢眼鏡，眼科鼻祖格雷費發現了青光眼視杯的凹陷，考慮到發生凹陷最直接的可能是壓迫導致的，所以他推測眼壓增高壓迫了視神經，進而導致了視神經萎縮。這是人類首次提出了對青光眼失明原因的猜想，而且令人驚異地準確。格雷費的理論影響深遠，直到今天歐美國家仍在指南中堅持“沒有視神經損害，不診斷為青光眼”。

青光眼是世界首位的不可逆致盲性眼病，是一種以特征性視神經萎縮和視野缺損為共同特征的疾病。在青光眼定義中，常被忽視的關鍵詞是“不可逆”，這其中涵蓋著的是我國高達2100萬的青光眼患者群體，而其中，致盲人數的比例超過1/4。青光眼究竟為何如此具有殺傷力？

“視而不見”：視神經損傷所致的“斷連”

“我們可以把眼球想象成攝像頭，把大腦想象成計算機，那么視神經就像連接眼球和大腦的‘數據線，可以把眼球看到的東西傳輸到大腦里。如果視神經受到損傷，即使我們眼球能夠很好地看到東西，但‘數據線受損，傳入大腦的信息也是不完全的，從而導致視野的丟失;如果視神經受損非常嚴重，那么眼球雖然能看到東西，大腦卻接收不到任何信息，這就是所謂的‘視而不見。”唐教授生動地解釋了關于視神經損傷所致的視力下降。

視力是指視網膜分辨影像的能力，而視力又分中心視力和周邊視力。唐教授介紹，“我們平常所說的視力就是中心視力，它反映的是視網膜最敏感的部位——黃斑區的功能，是人眼識別外界物體形態、大小的能力。周邊視力也叫視野，也就是眼睛固定注視一點時所能看見的空間范圍。簡單來說，視力負責把東西看清楚，屬于看的精度，平時我們看書、看手機、看視力表都屬于視力的范疇;視野則負責使用余光把周邊范圍的物體看到，屬于看的廣度，我們平時走路直視前方，并不用刻意低頭，但仍然能靈巧地避開腳下的障礙物，這就是視野在發揮作用了。”

對青光眼患者而言，由于其視神經損傷，導致視野受損，生活中看到的景象都自帶一個“暗角濾鏡”;嚴重的時候，甚至只能看到中心很小的一點范圍，宛如“管中窺豹”，走路時不得不頻繁低頭看腳下，避免腳下被絆，同時還要迅速抬頭張望，避免撞到路人或電線桿，這樣難顧左右的狀態，是晚期青光眼患者異常痛苦的真實寫照。

“不可逆轉”：僅有較少數人知曉

青光眼起病隱匿，病情進展后會給患者帶來極大的不便，且作為全球第一不可逆的致盲性疾病，卻少有人了解。唐教授介紹，知曉率過低是青光眼防治工作中的一個難點。有研究顯示，發達國家青光眼的疾病知曉率小于50%，而發展中國家對于青光眼的疾病知曉率甚至小于10%。據統計，全球有約6000萬人患青光眼，約60%的青光眼患者分布在亞洲，其中只有50%的患者知曉自己患病的事實。而在我國，青光眼患病率約為2%，在14億人口的基數條件下，預測可能存在約280萬青光眼患者。

還有相當比例的患者沒有發現疾病，也無法做到及時就診，而若不能盡快將患病的人群識別出來并及時加以干預，對患者本人及其家庭和社會來說，都造成了不可估量的巨大損失。

盡管醫學領域一直專注于與青光眼對抗，但我們對青光眼的了解仍然有限。受限于相關基礎研究的水平，目前醫學界并沒有充分掌握青光眼的發病機制與病因，這也使得青光眼像是一輛沒有倒擋的汽車，一旦確診只能通過藥物、手術等方式控制，延緩視神經損害、保護視力，卻沒有辦法從根本上實現徹底治愈。F141E713-5784-4001-B674-7A7F43298219

在所有的眼病中，雖然白內障是世界第一位的致盲性眼病，青光眼排在第二位，但是白內障手術可以徹底治愈疾病，而青光眼患者若被延誤病程，則幾乎沒有回轉的余地了。臨床上，大部分前來就診的患者都已經處于病程的中晚期，視力損害也很難恢復。

很多青光眼患者早期幾乎沒有癥狀，不進行檢查無法知曉，而等到出現癥狀甚至視覺明顯受損時再就診，視神經的損害已無法逆轉。唐教授指出，人的眼睛很神奇，有“代償”功能，只要一只眼睛的視力沒有問題，視野也沒有缺失，即便另一只眼睛發生了眼病，也可能“蒙混過關”。恰巧，青光眼雖是雙眼患病，卻通常一側眼睛病變更加嚴重，因此早期也就更為隱匿。很多時候，即便一只眼睛出現嚴重問題，大家也不容易發現。等到發現時，通常雙眼都只剩“管狀視野”了。

通“渠”引“水”：多種療法減緩疾病發展

盡管當前青光眼尚無法治愈，但早期治療通常可以阻止損害并保護視力。目前認為，青光眼是視神經受損的結果，這種神經損傷通常與眼內壓升高有關。降低眼內壓的治療有助于減緩青光眼。臨床上常用的治療方法主要包括：藥物、激光和手術治療，其目的都是為了降低青光眼患者的眼壓。

目前，青光眼患者最常見的藥物治療方法是使用降低眼內壓的處方眼藥水。其原理為促進眼睛排出液體或減少眼睛產生液體來降低眼內壓。另外，使用激光治療和不同類型的手術也可以幫助液體從眼睛中排出，從而降低眼壓。現階段，醫學界除了經典的青光眼小梁切除術和引流閥植入術以外，還有微創青光眼白內障聯合手術等，為青光眼患者的個體化治療提供了豐富的選擇。

傳統療法之外，基因療法的橫空出世也讓某些眼科疾病的患者看到了曙光。2017年，一種名為Luxturna的創新基因療法在美國獲批，用于治療患有特定遺傳性眼疾的患者，通往基因療法無限潛力的新大門由此打開。目前，一些創新藥研發公司正在努力探索基因療法在青光眼治療中的應用，但距離實際臨床應用還有較長一段路程需要跋涉。

希望尚存：凝膠引流管微創植入手術新嘗試

如果患者在使用激光、藥物后仍然不能很好地控制眼壓，或者不能耐受每日使用多種藥物的情況下，可能就需要考慮手術治療青光眼了。除上文所述青光眼各手術方式以外，還有青光眼引流裝置植入手術可以選擇。其原理是在眼內植入一引流裝置，將眼內的房水引出，從而降低眼壓。

傳統青光眼引流裝置植入手術需要制作結膜瓣和鞏膜瓣或鞏膜隧道，由眼外將引流裝置植入眼內，再逐層縫合關閉切口。相比傳統的青光眼手術，微創、精準的手術更有利于提高患者視覺相關生活質量，微創青光眼手術（MIGS）也是目前國際、國內研究和發展的熱點。2021年底，作為四川大學華西醫院青光眼亞專業負責人，唐教授成功完成了四川省首例青光眼微創手術——凝膠支架引流管植入術。

唐教授介紹，這是一種新型微創抗青光眼手術。該手術系統由凝膠支架和植入器組成，其中凝膠支架是一種從明膠中提取的膠原制備而成的柔性引流管，長僅6毫米，外徑150微米，內徑45微米，而一根頭發絲的寬度約為120微米。與傳統小梁切除手術需要打開結膜及制作4毫米×4毫米大小鞏膜瓣相比，凝膠引流管青光眼微創植入手術是由眼內植入，只須制作約1.8毫米的微小角膜切口，由預裝了引流管的植入器經過前房植入結膜下引流房水，不需要打開結膜，也不需要做鞏膜瓣，手術基本沒有出血，也無須縫合切口，對眼球組織擾動少。因為沒有結膜切口及縫線，術后患者眼表較為舒適，瘢痕化的概率也減少了，可提高手術成功率，最大限度地減少組織創傷及術后并發癥。

唐教授介紹，手術中用到的凝膠引流管是讓青光眼微創手術能更加便捷、安全、成功的關鍵之一，它是剛剛在國內上市的一種新型醫療器械。2013年凝膠引流管率先于歐洲上市，截至目前已在20多個國家獲批，超過10萬例青光眼患者受益。作為國內首個使用真實世界數據輔助臨床評價獲批的醫療器械，2019年青光眼凝膠引流管正式在海南樂城旅游醫療先行區博鰲超級醫院開展真實世界研究。唐教授作為國內首批完成該手術的專家，在凝膠引流管正式上市前已參與博鰲真實世界證據臨床研究，并且在博鰲超級醫院完成了3例手術，臨床效果良好。2020年3月26日，凝膠引流管正式在中國獲批上市。2021年7月，正式商業上市，進入中國。

青光眼引流管微創植入手術有其一定的先進性，但唐教授仍強調，此類手術對手術醫生的技術要求較高。“因為是從眼內植入，對術者操作精準性、穩定性要求更高，要求術者能熟練使用房角鏡，確保植入后眼內1毫米，鞏膜層間2毫米，結膜下3毫米;有一定的學習曲線，有豐富內眼手術的經歷，在正式操作前還需要上百次的模擬訓練。”盡管如此，這種全新的嘗試，無疑為青光眼患者提供了一個新的手術治療方式的選擇。

留住光明：綜合防治仍可“亡羊補牢”

唐教授認為，青光眼作為一種慢性、進展性疾病，需要早篩查、早診斷和早治療，才能避免致盲的不良后果。

分析青光眼作亂的常見誘因，唐教授作如下總結：一是開角型青光眼及部分慢性閉角型青光眼在發病前沒有任何“風吹草動”，潛在患者平時難以被察覺，待到既成事實時，患者已發展到晚期或喪失了視力;二是大眾對青光眼的知曉率低，對危害認識膚淺或毫不在乎，直到視野損傷，才感到懊悔卻已于事無補;三是青光眼潛在患者從沒有測量眼壓的習慣，眼睛出現異常時，沒有系統規范地檢查，也不按時用藥，并不清楚自身眼壓的控制狀態;四是諱疾忌醫，恐懼手術，將小病拖成大患;五是手術后缺乏定期檢測，誤以為術后就算完全康復了，而忽略追蹤觀察、定期監測;六是只在意眼壓而忽視視野變化，導致疾病死灰復燃，前功盡棄。

正常情況下，人的眼壓范圍是10-21毫米汞柱，24小時內眼壓不斷變化，但波動應小于8毫汞柱;超過這個數值，就容易產生視盤微循環障礙，損傷視神經，讓青光眼“不請自來”。因此須避免一些可能增高眼壓的行為，保持積極樂觀心態，防止情緒波動過大，及時消除緊張不安和恐懼等不良情緒;還要注意從小養成用眼衛生的好習慣，不能長時間在強光下閱讀，不可長時間玩電子產品，避免疲勞用眼;還應調整好生活作息，合理安排工作和作息，做到張弛有度，飲食清淡且營養，避免吸煙喝酒，遠離濃茶和咖啡，保證睡眠充足。青光眼潛在患者要定期進行青光眼篩查，檢查項目包括眼壓、眼底、視野、房角、角膜厚度、光學相關斷層掃描儀檢查等，唐教授提醒，一旦確診，須終生治療和隨訪。

盡管青光眼的“魔爪”尚不能被連根斬斷，但早期用藥有助于減輕視神經損傷，控制疾病演變為視覺障礙或致盲，選用藥物應遵循安全性、耐受性、有效性和經濟性原則。唐教授認為，若是最大用藥量仍不能掐斷眼壓飆升的源頭，必須采取青光眼手術，尤其對閉角型青光眼患者，通過手術可解除前房角的閉塞，使房水能夠順暢流出，從而降低眼壓，還給患者一個“光明的人生”。

（編輯? ? 董玲、王幸）F141E713-5784-4001-B674-7A7F43298219