大腦中動脈分叉處動脈瘤顯微手術的治療體會

宋 磊 宋仁興 秦時強 王增武

大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）動脈瘤以M1 分叉處最常見[1]，該部位動脈瘤破裂易形成腦內血腫，病死率和致殘率較高，預后較差[2]，首選開顱夾閉術[3]。2012 年至2019 年顯微夾閉術治療MCA M1分叉處動脈瘤35例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料35例中，男21例，女14例；年齡38～63歲。15 例頭痛、惡心、嘔吐，12 例意識障礙，3 例癲癇，5例為體檢發現。入院后顱腦CT檢查，單純蛛網膜下腔出血21 例，其中伴腦內血腫9 例（5 例腦疝形成；圖1A）。術前Hunt-Hess 分級0 級5 例，Ⅰ級6例，Ⅱ級7例，Ⅲ級9例，Ⅳ級4例，Ⅴ級4例。

1.2 影像學資料5 例腦疝急診行開顱探查術，術中發現MCA M1分叉處動脈瘤。其余病例術前行DSA或顱腦CTA檢查，動脈瘤均位于MCA M1分叉處，其中單發動脈瘤26 例，多發、呈鏡像動脈瘤4 例；小型動脈瘤（最大徑＜0.5 cm）6 例，一般動脈瘤（0.5～1.5 cm）26例，大型動脈瘤（1.6～2.5 cm）3例；窄頸動脈瘤11例，寬頸動脈瘤24例；囊狀動脈瘤9例，不規則形動脈瘤26例（圖1B、1C）。

1.3 手術方法26 例經翼點入路，9 例經額顳擴大翼點入路。骨窗平顱中窩底，側裂池解剖是關鍵，分離出頸內動脈、視神經，于第一間隙、第二間隙進一步釋放腦脊液，必要時打開終板。待腦壓下降后，解剖MCA，顯露M1 主干及M2 分支，于分叉處暴露動脈瘤，解剖分離出瘤頸，根據情況夾閉或包裹動脈瘤。

2 結果

2.1 手術結果35 例中，29 例實施動脈瘤夾閉（圖1D），6 例實施動脈瘤包裹術。術前Hunt-Hess 分級Ⅳ、Ⅴ級8例，均急診行動脈瘤夾閉+血腫清除+去骨瓣減壓術。2 例鏡像動脈瘤一期手術夾閉責任動脈瘤，術后3個月二期手術夾閉非責任動脈瘤。

圖1 左側大腦中動脈M1分叉處動脈瘤手術前后影像

2.2 術后并發癥 術后發生基底節區梗死5 例，顳葉梗死2例；因大面積腦梗死而死亡2例；額葉挫裂傷3例中，2 例行去骨瓣減壓術，1 例因腦干功能衰竭死亡。

2.3 術后復查 術后3 個月復查，13 例行DSA 檢查，10例CTA檢查，其中3例包裹術后未見動脈瘤增大，20例動脈瘤無復發。

2.4 預后 術后死亡3例，其余32例隨訪1～2年，依據GOS評分：恢復良好19例，中殘6例，重殘2例，植物生存5例。

3 討論

MCA M1分叉處動脈瘤主要治療方法有開顱手術治療和血管內栓塞。因其特殊的解剖特點及血流動力學，該部位動脈瘤多為寬頸，且呈分葉狀、不規則形，常常與M2分支關系密切。介入栓塞主要存在的弊端：①多數需要支架輔助，超選困難，支架微導管較難到位；②容易累及M2 分支，引起缺血相關性并發癥[4]。目前，臨床上常常選擇開顱手術治療。

目前，高級別顱內動脈瘤（Hunt-Hess 分級≥Ⅳ級）的治療方法存在爭議，傳統觀點主張先保守治療，待分級評分下降至Ⅲ級或以下，再進行手術[5]。本文8例高級別動脈瘤均急診行開顱手術。我們主張早期手術，優點主要有：①早期側裂池中可能仍有血性液體，黏連也許并不緊密，解剖側裂池相對不是非常困難，隨著時間的延長，逐漸形成血凝塊，增加手術的難度。本文4例高級別動脈瘤術中在分離側裂的同時，用生理鹽水反復沖洗血性腦脊液，順利暴露出MCA各段。②MCA的穿支血管較多，能降低腦梗死的發生幾率。③減少保守治療過程中動脈瘤再次破裂的風險。④緩解顱內壓增高。

手術常規采用翼點入路或擴大翼點入路。暴露動脈瘤的方式主要有外側裂入路和顳上回入路。本文28 例采用外側裂入路，術中腦壓高，可采取快速靜脈滴注甘露醇、過度換氣等措施，必要時行腦室外引流，需控制引流量，以防誘發動脈瘤再次破裂。動脈瘤位置較深，多采取解剖側裂池近端途徑，首先暴露M1 主干，易于近端控制。分叉處解剖變異較多，動脈瘤與豆紋動脈的關系較為密切。本文5例術后出現基底節區梗死，尤其是出血的病例，有時較難識別出這些細小的血管，所以保證術野清晰尤其重要，同時也需要較大的操作空間。充分解剖側裂池，也能減輕腦壓板對腦組織的牽拉。本文3例額葉挫裂傷，其中2 例行去骨瓣減壓術。出血病例腦組織的順應性可能較差，所以釋放腦脊液、充分解剖側裂池及減少牽拉非常重要。

本文7 例伴有腦內血腫，術中先于顳上回皮質造瘺，清除部分血腫，不建議完全清除血腫，一般不超過1/2，以免引起動脈瘤的再次出血[6]。此入路較難顯露載瘤動脈，一旦術中動脈瘤再次出血，很難阻斷控制，我們采用切除部分顳極組織顯露MCA 主干，能比較從容的處理動脈瘤。

動脈瘤夾閉方法的選擇較為復雜，考慮的因素有：①動脈瘤瘤頸的大小；②瘤壁的結構；③瘤體的形態；④瘤腔內容物；⑤動脈瘤與分支血管的關系；⑥載瘤動脈的狹窄情況；⑦瘤頂的指向等。夾閉窄頸動脈瘤相對容易一些，但分叉處動脈瘤以寬頸居多，直接夾閉易引起夾閉不全或載瘤動脈的狹窄。本文5例寬頸動脈瘤術中曾嘗試用開窗動脈瘤夾組合夾閉，發現易導致M2 分支血管狹窄，而往往分叉處血管壁伴有不同程度的粥樣硬化改變，在此種情況下，易加重載瘤動脈和（或）M2 分支血管的狹窄。我們采取臨時阻斷M1主干，平行于載瘤動脈和（或）垂直于瘤頸方向塑形瘤頸，取多枚動脈瘤夾夾閉。這樣操作的優點：①能縮短臨時阻斷的時間；②瘤體較大，尤其是分葉狀的動脈瘤，瘤囊內多合并血栓，可以切開瘤體，有效塑形瘤頸；③單個夾子較易移位，多枚夾子有加固的作用。

我們常規準備自體回輸血設備和兩套吸引器。術中動脈瘤破裂，首先術者須頭腦冷靜；其次勿調整牽開器，助手協助吸除積血，快速顯露并臨時阻斷M1 主干，必要時可臨時阻斷M2 分支暴露瘤頸。有文獻報道，腺苷誘導心臟停搏是處理術中破裂的一種非常有效的方法[7]。

目前，對顱內微小動脈瘤（直徑≤3 mm）的處理原則，仍有爭議，開顱手術及血管內介入風險均較大。本文6 例微小動脈瘤，均行開顱手術。因瘤體較小，瘤壁薄，術中無法夾閉，或夾閉后易出現瘤頸撕裂，夾子移位，甚至脫落的可能[8]，實施包裹術[9]。

總之，開顱手術是MCA M1 分叉處動脈瘤有效的治療方法，制定個體化的手術方案，能獲得滿意的效果。