皮下內置外架系統微創治療Tile C1、C2型骨盆骨折的臨床療效*

李木文，胡 峰，程建文，譚 楨，李育泉，劉 偉,3**

(1.廣西醫科大學第二附屬醫院骨科，廣西南寧 530007；2.廣西醫科大學第一附屬醫院創傷骨科手外科，廣西南寧 530021；3.廣西醫科大學第二附屬醫院創傷外科，廣西南寧 530007)

隨著交通運輸業、工業的高速發展，車禍、高處墜落等意外導致的骨盆骨折呈逐年增加的趨勢[1-3]。Tile C型骨折常由強大的暴力造成，骨骼及周圍軟組織破壞嚴重，常合并頭部、胸腹部、四肢等損傷，其致殘率和死亡率均較高[2]。Tile C1、C2型骨盆骨折為不穩定型骨盆骨折，主張積極外科治療，恢復骨盆環的解剖關系，通過固定維持骨盆穩定性，達到損傷修復及早期功能鍛煉的目的。由于骨盆解剖結構復雜，解剖位置深，并且與盆腔器官及血管、神經等重要結構相鄰，手術顯露及操作較困難，治療技術要求較高，在創傷領域被定義為“專家級手術”。如果骨盆骨折治療不當，就會遺留畸形愈合、分娩困難、肢體殘障等問題，嚴重影響患者的生活質量。切開復位鋼板螺釘內固定是骨盆前環損傷手術治療的主要方式之一，直視下解剖復位骨折，具有良好的生物力學穩定性，但是手術創傷較大。隨著設備及外科技術的發展，微創治療在復雜骨盆骨折手術治療中得到實現，具有創傷小、出血少、并發癥少、康復快等優點，受到學者們的推崇[4]。由于Tile C型骨盆骨折穩定性遭到嚴重破壞，移位較明顯，復位較困難，微創治療該類骨折仍是創傷骨科的挑戰。為此，筆者團隊采用回顧性病例研究分析2017年1月-2021年1月廣西醫科大學第二附屬醫院收治的32例Tile C1、C2型不穩定骨盆骨折患者的臨床資料，比較內置外架(Internal Fixator，INFIX)和鋼板螺釘內固定治療Tile C1、C2型不穩定骨盆骨折的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)年齡為18-70歲；(2)新鮮骨盆骨折；(3)骨盆骨折按Tile分型[5]為C1、C2型。排除標準：(1)既往髖關節疾病患者；(2)合并股骨頭骨折者；(3)無法耐受手術及麻醉者；(4)病理性骨折者；(5)神經損害影響髖關節功能評估；(6)不能配合隨訪。

共納入新鮮Tile C1、C2型骨盆骨折患者32例。其中INFIX組16例，采用INFIX固定骨盆前環聯合骶髂螺釘內固定治療；鋼板組16例，采用鋼板螺釘固定骨盆前環聯合骶髂螺釘內固定治療。INFIX組男性11例，女性5例，平均年齡為(42.4±13.1)歲；交通傷11例，墜落傷3例，擠壓傷2例；Tile C1型10例，C2型6例；術前視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)為(9.2±0.6)分；伴發顱腦損傷2例，胸部損傷2例，腹部損傷3例，泌尿系統損傷4例，脊柱骨折6例，四肢骨折8例，無移位髖臼骨折2例；受傷至手術的時間為(6.7±2.9) d。鋼板組男性13例，女性3例，平均年齡為(45.4±8.6)歲；交通傷9例，墜落傷4例，擠壓傷3例；Tile C1型8例，C2型8例；術前VAS為(8.9±0.7)分；伴發顱腦損傷1例，胸部損傷4例，腹部損傷2例，泌尿系統損傷2例，脊柱骨折5例，四肢骨折6例，無移位髖臼骨折1例；受傷至手術的時間為(8.2±2.4) d。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、Tile分型、術前VAS、伴發傷及受傷至手術的時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有良好的可比性。所有患者均簽署知情同意書。本研究獲廣西醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準[倫理審批文號：2022(KY-0143)]。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

患者入院后，監測生命征，如存在休克，積極抗休克治療，完善檢查，請相關專科會診并按專科意見處理。四肢骨折予以制動，下肢骨折必要時行牽引。拍攝骨盆CT(德國Siemens AG，型號：SOMATOM Definition Flash)三維重建，了解骨折分型、移位等情況，明確骶骨是否存在變異，評估骶髂螺釘骨性通道，并通過CT平掃矢狀位圖測量入口位角度[6]，備術中C型臂X線機(德國Ziehm imaging，型號：Ziehm Vision FD)投照骨盆入口位所需。在生命征穩定及其他疾病控制良好的情況下，盡早實施手術治療，術前常規備皮、灌腸。

1.2.2 手術方法

所有患者采取全身麻醉，仰臥位于可透視骨科牽引手術床上，腰骶部正中墊高，常規消毒鋪巾。通過調節牽引角度、力量及下肢內、外旋轉角度達到骨盆后環骨折或脫位復位，透視骨盆正位、入口位、出口位確認復位良好，常規消毒鋪巾。應用標準置釘技術[7]置入7.3 mm空心螺釘(美國豪邁公司)。(1)INFIX組。于髂前下棘處，作長2-3 cm斜形小切口，肥胖者切口適當延長。分離皮下組織，注意保護股前外側皮神經，自縫匠肌與闊筋膜張肌間隙進入，拉鉤將肌肉向兩側牽開，顯露髂前下棘，電刀將骨表面筋膜切開，顯露髂前下棘骨質，直視下沿髂前下棘偏外用椎弓根開口器開口，開路椎慢慢旋轉制備釘道，開路椎保持輕微頭傾朝內約20°，探針確認釘道完全在骨性組織，置入7 cm的萬向椎弓根螺釘。根據骨盆外旋不穩定復位的情況，決定連接桿長度，使用持棒器夾持塑形后的連接桿自皮下脂肪層隧道貫穿至對側，調節連接桿弧度朝前下，擰緊椎弓根螺釘尾，C臂透視位置確認骨折復位及內固定物位置良好后，沖洗并關閉手術切口，切口放置引流膠片。(2)鋼板組。采用改良Stoppa入路[8,9]：于恥骨聯合上2 cm作一橫行切口，切口以恥骨聯合為中心或以肚臍與恥骨聯合為軸線作縱形切口，切開皮下組織，縱行劈開腹白線，使用腹部拉鉤將腹直肌向雙側牽開，腹膜外鈍性分離組織，首先顯露恥骨聯合后間隙，繼而向雙側分離探查Corona mortis(“死亡之冠”)血管并結扎，緊貼骨面剝離恥骨上支髂恥筋膜，屈髖位將髂血管及髂腰肌向外上方提拉，即可顯露真骨盆緣。直視下復位骨折，克氏針臨時固定，術中C臂透視復位滿意后，沿真骨盆緣放置規格合適的鋼板，螺釘固定后再次透視確認骨折復位及內固定物位置良好。沖洗術口，放置引流管于恥骨聯合后間隙，逐層關閉切口。

1.2.3 術后處理

術后常規預防感染、止痛、術口換藥等治療。術后8 h開始口服利伐沙班片10 mg，1次/d。術后24 h拔除引流膠片及引流管。術后第2天復查骨盆X線片(Philips Medical Syst，型號：Brilliance iCT)及CT三維重建。鼓勵患者早期翻身、下肢主動關節及肌肉功能鍛煉。術后1-2周斜坡臥位，3-4周開始床上坐起，6周后扶拐部分負重活動，8-12周完全負重活動。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、前環手術切口長度、術中出血量及并發癥情況。采用視覺模擬評分(VAS)比較兩組患者術后2 d、1周、1個月、3個月、6個月疼痛程度。采用Matta放射學標準[10]評價骨折復位情況，骨折最大移位<4 mm為優，4-10 mm為良，11-20 mm為可，>20 mm為差。末次隨訪進行骨盆Majeed功能評分[11]，對患者站立(36分)、疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性生活(4分)5個方面進行評價，滿分為100分，85-100分為優，70-84分為良，55-69分為可，<55分為差。

1.4 統計學分析

應用SPSS 20.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以Mean±SD表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以例數(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 兩組患者手術時間、切口長度、術中出血量、VAS比較

患者均獲隨訪12-20個月，平均15.5個月。INFIX組手術時間為(75.6±16.3) min，鋼板組手術時間為(135.8±22.5) min，兩者比較差異具有統計學意義(P<0.05)；INFIX組前環手術切口長度為(6.8±1.1) cm，鋼板組前環手術切口長度為(11.7±1.8) cm，兩組患者前環手術切口長度比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；INFIX組術中出血量為(41.3±17.8)mL，鋼板組術中出血量為(496.9±163.4) mL，兩組患者術中出血量差異具有統計學意義(P<0.05)；INFIX組術后2 d、1周、1個月的VAS分別為(7.2±1.1)分、(5.2±1.1)分、(3.3±1.0)分，鋼板組術后2 d、1周、1個月的VAS分別為(8.3±0.8)分、(6.1±1.3)分、(4.1±1.4)分，兩組患者術后2 d、1周、1個月的VAS差異均具有統計學意義(P<0.05)，術后3個月、6個月INFIX組VAS分別為(1.3±1.1)分、(0.9±0.8)分，而鋼板組術后3個月、6個月的VAS分別為(1.6±0.9)分、(1.3±0.9)分，兩組患者術后3個月、6個月的VAS相近，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者Metta放射學標準評估、Majeed功能評分比較

術后復位質量按Matta放射學標準評估。INFIX組優3例、良7例、可6例，鋼板組優9例、良6例、可1例，INFIX組和鋼板組優良率分別為62.5%、93.8%，兩者比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；INFIX組末次隨訪時骨盆Majeed功能評分為(78.6±11.5)分，其中優5例、良8例、可3例，鋼板組末次隨訪時骨盆Majeed功能評分為(80.8±11.2)分，其中優7例、良7例、可2例，兩組患者Majeed功能評分及優良率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者并發癥的比較

所有骨折均愈合，無骨折不愈合或延遲愈合，無復位丟失，無內固定物松動、斷裂等。INFIX組中2例患者出現神經癥狀，1例為股神經卡壓損傷，術后第二天股四頭肌肌力2級，不能伸膝，急診予以調整螺釘深度及弧形連接桿的前傾角度，解除釘棒壓迫神經，術后予以神經營養治療，術后第9周肌力恢復正常；另外1例為股前外側皮神經損傷，大腿前外側麻木，口服甲鈷胺治療，術后3個月麻木癥狀緩解。鋼板組中1例手術切口感染，培養出糞腸球菌，經多次清創、引流、抗炎等治療，術口愈合。術后并發癥發生率INFIX組[12.5%(2/16)]與鋼板組[6.3%(1/16)]比較，差異無統計學意義(χ2=0.368，P>0.05)。

2.4 典型病例

典型病例1：患者男，36歲，擠壓傷致骨盆骨折(Tile C2)，傷后13 d行骨盆骨折閉合復位經皮骶髂螺釘聯合INFIX固定微創治療(圖1)。

(a)術前骨盆CT三維重建示骨盆骨折；(b)術后第2天骨盆CT三維重建示骨折復位固定良好；(c)(d)CT掃描顯示骶髂螺釘位于安全區域；(e)術后12周復查骨盆正位X線片示骨折愈合良好；(f)術后13個月髖關節功能為優(a) Preoperative pelvic CT three-dimensional reconstruction showed pelvic fracture;(b) Pelvic CT three-dimensional reconstruction on the 2nd day after operation showed good fracture reduction and fixation;(c) (d) CT scan showed sacroiliac screws were located in the safe area;(e) Pelvic anteroposterior radiographs at 12 weeks after operation showed fracture healed;(f) Excellent hip function 13 months after operation圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

典型病例2：患者女，47歲，交通傷致骨盆骨折(Tile C2)，傷后5 d行骨盆骨折閉合復位經皮骶髂螺釘聯合前環鋼板螺釘內固定治療(圖2)。

(a)術前骨盆CT三維重建示骨盆骨折；(b)-(d)術后第2天復查骨盆正位片示骨折復位固定良好，骶髂螺釘位于安全區域；(e)術后12周復查骨盆CT三維重建示骨盆骨折愈合良好；(f)術后15個月髖關節功能為優(a) Preoperative pelvic CT three-dimensional reconstruction showed pelvic fracture;(b)-(d) Reexamination of pelvic anteroposterior film on the 2nd day after operation showed good fracture reduction and fixation,and sacroiliac screw was located in the safe area;(e) Reexamination of pelvic CT three-dimensional reconstruction at 12 weeks after operation showed fracture healed;(f) Excellent hip function 15 months after operation圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 討論

3.1 Tile C型骨盆骨折治療趨勢

Tile C型骨盆骨折為高能量創傷，骨盆的穩定性和結構性均遭到破壞，生物力學特點為存在水平旋轉不穩定和垂直移位不穩定，如果救治方法不當，就會導致嚴重的并發癥，甚至死亡。手術治療是Tile C型骨盆骨折治療的首選方案，閉合復位經皮微創螺釘內固定具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，微創技術治療骨盆骨折越來越受到青睞[12-15]。骨盆微創治療應遵循的基本原則是在血流動力學基本穩定的前提下盡早手術，借助各種復位工具實現閉合復位，盡可能采用經皮內固定或有限切開內固定及術后早期功能康復。雖然治療不穩定骨盆環損傷的微創治療方法眾多，但是最佳固定方式仍然存在爭議。中國骨盆骨折微創手術治療指南明確指出INFIX是骨盆前環損傷的微創術式之一，而經皮骶髂關節螺釘是骨盆后環骶髂關節脫位/骶骨縱行骨折經閉合復位后的有效微創治療術式[16]。

3.2 Tile C型骨盆骨折微創治療難點與體會

人體站立位時，60%的穩定性來自骨盆后環結構，骨盆前環提供了40%的穩定性[17]。Tile C型不穩定型骨盆骨折的治療需注重恢復后環穩定性，同時需重視前環的固定。骨盆后環骨折脫位常可通過牽引閉合復位達到較為理想的復位，為微創治療創造前提條件。骶髂螺釘固定的生物力學強度較高，可提供良好的穩定性，并且經皮微創置入，損傷小，常作為治療骶髂關節脫位的首選方法[18]。本研究結果顯示，利用C型臂X線機多方位的透視，結合骶骨解剖特點置入骶1與骶2螺釘是治療骨盆后環損傷的有效方法。但是，骨盆后環解剖結構復雜，毗鄰髂內動靜脈、腰骶干等重要組織，導致骶髂螺釘置入技術要求較高，術中需反復透視確認螺釘位于安全區域，如螺釘位置不當，造成神經血管損傷，嚴重者可危及生命。為防止螺釘切出，術中獲取骨盆多方位標準投照及術者對影像學資料的準確判讀極為重要，包括側位投照導針位于髂骨皮質密度線(Iliac Cortical Density，ICD)下方、入口位投照導針不超越骶骨前緣、出口位導針避開骶孔。使用C型臂X線機經皮置入骶髂關節螺釘是治療骨盆骨折的常用方法之一，但易受到患者肥胖、腸道氣體及骶骨變異等因素的影響。三維C型臂導航技術可提供高質量的術中影像，提高了準確性[19，20]，但導航系統操作復雜，學習曲線較長。與C形臂X線機透視輔助相比，O-arm導航輔助下經皮骶髂關節螺釘內固定治療骶髂關節復合體損傷具有置釘時間短、術中透視時間短等優勢[21]，但該設備儀器貴重，體積較大。隨著數字骨科的發展，機器人輔助手術為骨盆環損傷的微創治療提供了新的方式[22,23]，以TiRobot為代表的骨科機器人系統在輔助骶髂關節螺釘固定上表現出優異的微創性和精準性，但經驗不足，仍有可能導致導針發生偏移，再者，儀器設備費用昂貴，操作較復雜，限制了骨科機器人在臨床的推廣和普及[24]。筆者認為，與傳統X線C型臂相比，三維C型臂、O-arm及TiRobot機器人在通道螺釘治療骨盆骨折方面具有精準優勢，但是后三者所帶來的輻射次數和輻射量是值得引起注意的。與此同時，使用骶髂螺釘治療Tile C1、C2型骨盆后環損傷應注意以下事項：(1)充分利用術前CT圖像信息，分辨骶骨解剖特征，評估骨性通道特點，測量骨盆入口位投照角度；(2)可經閉合復位且無需進行骶神經減壓的Tile C1、C2型骨盆骨折是應用骶髂螺釘微創治療骨盆后環損傷的適應癥；(3)應用牽引床、骨盆復位架等器械實現骨折脫位的復位，置入通道螺釘導針的前提是骨折脫位已得到較好復位；(4)使用半螺紋空心螺釘適當加壓，縮窄骨折間隙，但需注意神經卡壓的風險，而全螺紋空心螺釘用于骨折位置復位良好者，螺釘起到維持骨折位置的作用；(5)骨質疏松的患者使用螺釘墊片，電鉆通過髂骨外板、骶髂關節髂骨面及骶骨面3層骨皮質即可，保留螺釘遠端骨量增加螺釘把持力；(6)選擇長規格的螺釘、S1/S2雙節段多枚螺釘固定有助于提高固定的穩定性和降低螺釘折斷風險。

3.3 INFIX微創治療的優缺點

不穩定型骨盆骨折在后環得到良好的固定基礎上需結合前環固定，為骨盆提供良好的穩定性。傳統的切開復位鋼板螺釘內固定術可獲得較高的骨折復位質量，但是創傷較大、手術時間長、出血多、術后疼痛明顯，與本研究結果類似。應用INFIX技術治療骨盆前環損傷是微創治療方法之一。INFIX概念由Vaidya等[25]于2012年提出，應用INFIX治療Tile B、C型骨盆前環骨折臨床效果良好，尤其適合于肥胖患者。隨著學者對骨盆損傷的認識增加及技術的提高，INFIX的適應癥范圍擴大，在不穩定型骨盆骨折中也得到了良好的臨床效果[26]。與外固定架相比，INFIX治療骨盆前環骨折術后生活、護理較方便，在骨折復位質量、骨折愈合時間、VSA及Majeed評分方面均優于傳統外固定架[27]。生物力學研究證實，INFIX治療垂直和旋轉不穩定的骨盆環損傷時有較好的抗軸向移位強度和抗分離強度[28]。臨床研究表明，INFIX結合空心螺釘治療骨盆前環恥骨聯合分離脫位具有良好的穩定性，可有效抗垂直位移，手術微創，術后療效優良，并發癥發生率低[29]。股外側皮神經損傷是INFIX最常見的并發癥，發生率約26%[30]，文獻報道經縫匠肌與髂腰肌間隙顯露髂前下棘可降低其損傷[31]；而股神經麻痹是INFIX安裝中連接桿過低壓迫股神經所致，表現為股四頭肌力降低、伸膝受限等[32],保持螺釘尾與骨面距離1.5-2.0 cm、設計弧形連接桿是避免股神經壓迫損傷的有效措施。筆者團隊在初始病例的治療中出現INFIX相關的神經損傷并發癥，螺釘植入過深造成連桿壓迫股神經1例，經調整INFIX距離骨面的高度，解除連接棒的壓迫后神經功能得到恢復；術中牽拉損傷股外側皮神經1例，經口服甲鈷胺治療后，麻木不適癥狀改善。筆者團隊在后續病例治療中通過調整入路及固定技術，避免了INFIX技術相關性神經損傷的再發生。

3.4 INFIX微創治療對骨盆功能的影響

本研究中INFIX組16例Tile C1、C2型骨盆骨折行閉合復位INFIX聯合經皮骶髂螺釘固定手術治療，手術時間短，平均為75.6 min；INFIX切口小，平均長度為6.8 cm；手術出血量少，平均為41.3 mL；術后疼痛少，術后第2天 VAS為7.2分，術后1周VAS為5.2分。雖然INFIX組Matta放射學標準評估骨折復位質量的優良率為62.5%，低于切開復位鋼板螺釘內固定組，但是INFIX組骨盆Majeed評分功能優良率為81.3%，與鋼板組的優良率相仿，分析其原因主要在于骨盆前環骨折為“良性”骨折，對骨折復位質量要求不高，INFIX技術保護了骨折周圍骨膜血運，骨折在良好的生物力學環境下愈合，從而達到骨盆前方抗張力和剪切力的作用。

4 結論

INFIX聯合經皮骶髂螺釘固定治療Tile C1、C2型骨盆骨折臨床效果良好，具有創傷較小、手術時間短、出血少、疼痛少、術后功能良好、生物力學穩定的特點，且并發癥在可控范圍。