硬腦膜動靜脈瘺的頭痛表型及可能機制

陸佳潔，趙紅如

硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）是一種特殊的發生在顱內硬腦膜動脈和靜脈之間異常交通的腦血管病，占顱內血管畸形的10%～15%[1]。DAVF通常發生于中年，中位發病年齡在60歲。女性較多見，但男性更易出現嚴重的神經功能缺損癥狀[2]。DAVF可發生于硬腦膜的任何部位，常見于橫竇乙狀竇連接處、海綿竇、上矢狀竇、前顱窩、小腦幕等。DAVF臨床癥狀因靜脈引流方向、瘺口部位、瘺口大小、擴張彎曲程度等呈現多樣性、復雜性，可表現為3個方面：①與皮層靜脈高壓有關的侵襲性癥狀，如腦出血和非出血性神經功能缺損癥狀；②與竇道引流增加相關的耳鳴和眼部癥狀等；③偶發癥狀[3]。既往研究報道頭痛常與DAVF明顯相關[4]，但相關研究較少，多為個案報道，且頭痛表型多樣，病理生理機制復雜，臨床醫師關注不足，易漏診誤診。本文將綜述DAVF的頭痛表型特征、可能機制及治療轉歸，為臨床醫師提供新的診療思路。

1 病理生理機制

目前關于DAVF的發病機制尚不明確，大多數為特發性DAVF，小部分為獲得性，頭部外傷、感染、腫瘤、既往開顱術或硬腦膜靜脈竇血栓等引起顱內靜脈竇高壓，因而導致硬腦膜動脈與靜脈之間形成瘺管連接[4-5]。多數學者認為DAVF是由于硬腦膜靜脈竇進展性的狹窄和閉塞引起[6]。DAVF與高凝狀態（如高同型半胱氨酸血癥、凝血因子V基因Leiden突變、蛋白C和S缺乏）的關聯支持了靜脈血栓形成的因果作用[7]。硬腦膜竇或靜脈血栓形成可能通過兩種病理生理機制促進DAVF的形成。首先，硬腦膜竇或腦靜脈的閉塞可能會導致局部血流動力學的改變，從而在硬腦膜內開放已經存在但未開放的小動靜脈分流。腦膜動脈與硬腦膜竇或皮質靜脈形成瘺管連接，正常的順行靜脈流動模式被逆轉，導致皮層靜脈逆行流動，從而產生靜脈高壓。其次，靜脈血栓形成可能導致局部血管生長因子異常，隨后通過新生血管生成刺激瘺管的形成[8-9]。

2 頭痛表型及可能機制

頭痛作為DAVF的常見癥狀，通常被描述為局限于病變的同側，由于硬腦膜的拉伸而呈彌漫性。國際頭痛分類第3版（international classification of headache disorders-3，ICHD-3）制定DAVF相關頭痛的診斷標準：①頭痛的發展與DAVF的其他癥狀和（或）體征在時間上密切相關，或DAVF因頭痛而被診斷。②至少符合下列2項中的1項：a．伴隨DAVF其他癥狀或體征、影像學征象的進展，頭痛也明顯進展；b．伴隨DAVF的改善，頭痛也明顯好轉。③頭痛至少符合下列3項中的1項：a．伴發搏動性耳鳴；b．伴發眼肌麻痹；c．在清晨和（或）咳嗽時和（或）彎腰時進展和加重。④頭痛與DAVF部位一致[10]。目前尚無針對緣于DAVF的頭痛特征總結的大型研究，文獻報道頭痛臨床表型較為多樣。

朱文浩等[11]在對54例DAVF患者進行臨床特點分析時發現，DAVF主要癥狀體征以頭痛最為常見（64．8%）。結合病灶部位分析，海綿竇區DAVF以眼征、耳鳴、顱內雜音及頭痛為主要臨床表現，頭痛發病較緩，程度相對較輕，部位較局限。橫竇-乙狀竇區DAVF患者的癥狀表現多樣，其中以頭痛和運動及言語功能障礙多見，其余尚有認知功能障礙、意識障礙等，頭痛多急性發病，以偏側顳部、頂部疼痛為主。上矢狀竇區DAVF則常以頭痛和運動及言語功能障礙為首發癥狀，此外還可見癲癇發作和頭暈。所有延頸交界區、小腦天幕區、前顱窩底區、中顱窩底區DAVF患者均有頭痛癥狀。

在一項納入42例DAVF患者的觀察性研究中，非偏頭痛樣頭痛是頸內動脈海綿竇瘺的主要首發癥狀，頭痛部位與瘺口位于同側；而偏頭痛樣頭痛是除頸內動脈海綿竇瘺外DAVF的主要首發癥狀，頭痛部位與瘺口部位無相關性；頭痛的表現與患者既往存在的頭痛病史無相關性[12]。分析頭痛的可能機制：小動脈和靜脈區域的血管搏動性增加可能導致血管周圍感覺末梢興奮性增加，觸發腦膜水平敏感的三叉神經末梢神經肽釋放，從而引發潛在的神經源性炎癥，導致偏頭痛樣頭痛。而頸內動脈海綿竇瘺累及頸內或頸外動脈和海綿竇，其口徑大于腦膜小動脈，故可表現為非偏頭痛樣頭痛[12]。

魏慧星等[13]研究發現，海綿竇區DAVF所致頭痛多表現為持續性脹痛，額顳部及眶周為主，低頭時加重，部分患者自覺耳鳴，多位于眶上或耳后，聽診可發現顱內雜音。同時報道了2例以直立性頭痛為首發癥狀的海綿竇區DAVF，患者符合典型的低顱壓綜合征表現。考慮可能的發病機制：顱內腦脊液壓力降低，導致支撐結構受到牽拉，牽引腦膜導致疼痛，對硬腦膜靜脈竇的牽引導致代償性靜脈竇擴張，使靜脈系統瘀滯回流受阻時，促使腦膜中并列行進的動靜脈之間網狀交通開放而形成瘺。Flemming等[14]也報道了1例自發性低顱壓后出現大腦靜脈血栓形成，隨之出現橫竇區的DAVF的病例。

Chang等[15]報道1例有7年發作性左側叢集性樣頭痛病史，頭痛特征符合ICHD-3叢集性頭痛的診斷標準，患者既往發作對叢集性頭痛常規預防藥物均反應良好，這些藥物在最近的一次頭痛發作中仍有效，只是不能完全緩解；頭顱MRA示左后顱窩DAVF，由腦膜中動脈供血。Nomura等[16]也報道了3例表現為叢集性頭痛的海綿竇DAVF患者，認為海綿竇壓力升高可能觸發三叉神經-自主反射，從而導致頭痛發作。可能的病因解釋有：局部靜脈壓升高可能產生生理性動靜脈分流，隨著時間的推移，動靜脈分流成為病理性的。回流阻塞可能導致腦灌注減少，促進新生血管生成。局部皮質-腦膜區供氧減少，可能導致代謝廢物積累，促炎細胞因子和炎癥介質上調，刺激血管周圍三叉神經傷害性感受器，從而激活三叉神經副交感反射，最終導致叢集性樣頭痛發作[17]。

3 影像診斷

DAVF臨床表現多變，缺乏特異性，容易導致漏診，需要影像學檢查幫助診斷。CT和MRI作為無創檢查方法，對DAVF的診斷有一定局限性，但可較好地顯示DAVF的某些繼發病變，如腦出血、腦水腫、靜脈竇血栓形成、皮質靜脈廣泛迂曲擴張、流空現象等[18]。DSA仍然是DAVF診斷和表征的“金標準”，其具有高時間分辨率和識別特異性動脈分支優勢，對診斷瘺管血管結構、瘺管的位置和數量、頸外動脈及其硬腦膜分支的解剖、有無皮層靜脈回流、硬腦膜竇狹窄/閉塞程度和靜脈擴張是必不可少的（圖1～圖2）[19-20]。精準的DSA診斷對DAVF患者的血管內治療或手術治療提供非常重要的指導[2，21]。

圖1 顱內硬腦膜動靜脈瘺的DSA影像

圖2 硬腦膜動靜脈瘺的DSA影像

4 治療及頭痛轉歸

一般來說，DAVF治療的選擇應包括保守治療、血管內栓塞、顯微外科分離皮層靜脈回流、立體定向放射治療或各種治療的組合[22-23]。DAVF的處理應基于患者的特點、癥狀的嚴重程度和是否存在皮層靜脈回流的風險。沒有高危特征的動靜脈瘺可以采用保守治療，嚴重并發癥發生率較低。對于合并皮層靜脈回流，臨床表現為侵襲性癥狀如腦出血和非出血性神經功能缺損癥狀的，緊急治療（血管內治療、手術或二者結合）是需要的。有耳鳴癥狀、眼部癥狀、頭痛等表現的患者應根據其癥狀的嚴重程度以及這些癥狀對患者生活質量的影響進行治療。治療的主要目標是減少DAVF分流以消除難以忍受的癥狀[3]。

目前針對DAVF的頭痛癥狀尚無特異性治療方案。治療主要手段包括藥物和手術減少DAVF分流以緩解頭痛癥狀。在1例表現為右眼神經支配區嚴重搏動樣頭痛的海綿竇DAVF患者，當頭痛惡化時，使用舒馬曲坦3 mg皮下注射，頭痛程度顯著減輕（視覺模擬評分量表評分從9～10分降至1～2分），可能機制是曲坦類藥物的收縮血管特性導致通過瘺管的血流減少，引起血液分流減少[24]。Chang等[15]報道的表現為叢集性頭痛的后顱窩DAVF患者，經血管內球囊輔助栓塞后，患者頭痛癥狀消失無復發。王翠翠等[25]報道了1例疑診顳動脈炎、表現為雙側顳動脈凸出伴頭痛發病的DAVF，行DAVF栓塞術，術后患者一般狀態良好，頭痛緩解，耳鳴消失。Kantarci等[26]曾報道1例表現為持續3年的彌漫性頭痛患者，手術治療后頭痛癥狀消失，預后良好。這些研究都表明頭痛與瘺管之間存在病理生理聯系，以及頭痛在治療干預后轉歸較好。

DAVF是臨床相對少見的腦血管畸形，頭痛癥狀較常見且表現形式多樣，為診斷增加了難度。本文綜述了DAVF常見的頭痛表型以及可能的發病機制和治療轉歸。未來需要多中心大樣本前瞻性研究進一步闡明頭痛的特征、可能的病理生理機制以及治療后的頭痛轉歸。

【點睛】硬腦膜動靜脈瘺頭痛癥狀常見，表型多樣，機制復雜，早期識別有助于及時診斷和治療。