和肽素和乳酸水平對急診科成人創傷患者主要臨床結局的預測價值

湯嚴嚴，趙 凱，盧生芳，張 龍△

1.上海市寶山區羅店醫院急診醫學科，上海 210908；2.上海市寶山區淞南鎮社區衛生服務中心全科，上海 200441

為了幫助急診科醫生更好地評估創傷患者的損傷程度和識別重大創傷，目前研究者們已經開發了多種用于預后判斷和預測的指標[1-2]。其中一些適合在院前環境中使用，如修訂后的創傷評分[2]，其他只能在患者進入急診科進行檢測后才能獲得，如乳酸和其他生物標志物[3-4]。同時，還有一些復雜的預后評分，如損傷嚴重程度評分(ISS)，它只能在完成所有診斷程序后才能計算，因此在分診過程中沒有起到較好的作用[5]。精氨酸加壓素(AVP)是一種抗利尿和血管收縮激素，在各種刺激下從垂體后葉釋放[6]。和肽素是AVP激素原C端裂解形成的代謝物，與AVP相比，和肽素在體外具有較好的穩定性，目前它已成為替代AVP的標志物[6]。和肽素的檢測已被提出用于急性心肌梗死的早期排除和尿崩癥的診斷，同時其在預后方面的作用已在多種疾病中進行了研究，包括肺部感染、心力衰竭、腦梗死、呼吸衰竭等[7-10]。目前，有研究表明和肽素能夠有效地預測創傷人群的輸血需求[11]，然而尚缺乏和肽素在未進行分類的創傷患者中預測創傷嚴重程度和其他臨床結果的準確性數據，特別是與廣泛使用的乳酸進行比較的數據。基于此，本研究旨在分析和肽素和乳酸水平對急診科成人創傷患者主要臨床結果的預測價值，為急診科創傷患者早期分診治療及預后判斷提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為單中心的觀察性研究。選取2016年1月至2020年9月上海市寶山區羅店醫院急診科收治的成人創傷患者作為研究對象。所有到達急診科的成人創傷患者都接受了入組篩查。排除標準：(1)到達急診科時心臟驟停者；(2)已經確診的尿崩癥或正在使用AVP進行治療的患者；(3)孤立性腦外傷患者；(4)年齡<18歲者；(5)臨床資料不完整或不愿意配合研究者。在登記時獲得了患者或其家屬的知情同意。本研究方案獲得醫院倫理委員會批準，研究是根據赫爾辛基宣言和良好臨床實踐的原則進行的。共219例患者被選中進行篩選，其中32例患者拒絕入組；8例患者患有尿崩癥，17例患者使用了AVP進行治療，2例患者的數據記錄不完整，最終共納入160例受試者。

1.2方法 (1)基本信息收集：入院時，記錄患者人口統計學數據和生命體征。(2)在急診室對每位患者常規進行胸部X線攝片和創傷超聲擴展聚焦評估(E-FAST)，進一步的診斷和治療策略由主治醫師根據患者具體情況和相關指南決定。(3)實驗室檢查：患者入院后使用日本希森美康500i全自動血細胞儀檢測其血常規，使用西門子ADVIA2400全自動生化儀檢測其乳酸水平，采用免疫熒光夾心法測定患者的和肽素水平，使用希森美康CA-550全自動血凝分析儀檢測凝血酶原時間(PT)，使用GEM Premier 3500 血氣分析儀進行動脈血氣分析。操作嚴格按照試劑盒說明書進行。(4)ISS使用初始評估期間執行的所有診斷程序的結果計算，重大創傷定義為ISS>15分。根據ISS將患者分為ISS≤15分組(89例)和ISS>15分組(71例)。

2 結 果

2.1患者一般資料 與ISS≤15分組相比，ISS>15分組的年齡更大，呼吸頻率升高，血氧飽和度降低，收縮壓降低，心率升高，白細胞計數升高，PT延長，葡萄糖、乳酸及和肽素水平升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。ISS>15分組的相關臨床結局，如輸血、大手術、住院、入住重癥監護室(ICU)、死亡的比例顯著高于ISS≤15分組，住院天數長于ISS≤15分組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者的一般資料或n(%)或M(P25,P75)]

2.2所有研究對象和肽素水平與ISS的關系 160例患者的和肽素水平為130.59(31.75，372.38)pmol/L，范圍為3.59～2 373.58 pmol/L。和肽素水平與ISS呈正相關(r=0.596，P<0.05)。

2.3和肽素和乳酸單獨和聯合檢測對成人創傷患者主要臨床結局的預測效能比較 如表2和圖1所示，相對于乳酸，和肽素預測輸血、大手術等的能力較好，二者判斷ISS>15分、入住ICU、大手術、輸血的曲線下面積(AUC)分別為0.806和0.652、0.817和0.773、0.871和0.740、0.859和0.744。對于死亡結局，乳酸的預測能力較和肽素更好，二者的AUC分別為0.862和0.660。采用和肽素和乳酸聯合檢測預測以上相關結局，預測能力增強，兩項聯合檢測判斷ISS>15分、入住ICU、大手術、輸血和死亡的AUC分別為0.931、0.930、0.915、0.914、0.898。

表2 和肽素和乳酸單獨和聯合檢測對成人創傷患者主要臨床結果的預測效能比較

注：A為預測ISS>15分;B為預測入住ICU;C為預測大手術;D為預測輸血;E為預測死亡。

3 討 論

嚴重創傷是一種復雜的綜合征，包括多個器官和組織的物理損傷，涉及神經內分泌系統、代謝、凝血系統、炎癥和免疫反應[12]。創傷的嚴重程度一般取決于全身炎癥的嚴重程度和隨后的血流動力學指標變化等。

從代謝的角度來看，乳酸(缺氧時細胞代謝的最終副產物)的積累可能代表了將身體損傷與組織灌注不足、缺氧聯系起來的復雜事件鏈的下游結果[13]。乳酸通常用于急診創傷患者的預后分層，盡管它被證明是多發性創傷患者病死率的良好預測因子，但在預測重大創傷和其他相關結果方面仍存在不足[13]。神經內分泌通路的激活，特別是下丘腦-垂體-腎上腺軸激活和AVP釋放，是對生物應激的特征性反應。AVP是垂體分泌的，以應對血容量不足、缺氧、酸中毒和血漿滲透壓的變化。AVP是機體對創傷事件的最初反應指標之一，其生理效應可積極抵消血管內容量的下降以及由此產生的組織缺氧。AVP在失血性休克中的應用與動物研究和某些研究報道的患者存活率增加有關[14-15]。同時，最近在動物模型中進行的實驗研究表明，即使5 min的缺氧后再進行通氣，急性缺氧也會導致和肽素水平的早期顯著增加[14]。另一項關于新生兒臍血和肽素水平的研究也表明，和肽素與出生酸中毒、乳酸和窒息密切相關[15]。和肽素在多種疾病中顯示出預測預后的能力。

目前，只有少數研究評估了創傷患者的AVP和(或)和肽素水平在創傷后的變化[16]。在創傷后20 min，甚至更早即可檢測到AVP水平升高[17]。AVP與和肽素水平在創傷患者中被證明是明顯相關的，因此和肽素可作為替代AVP的標志物[18]。有研究表明在一組嚴重創傷患者中，ISS>15分患者的AVP水平明顯高于ISS<15分的患者[17]。與該研究相似，在本研究中，ISS>15分組的創傷患者和肽素水平遠高于ISS<15分組(P<0.05)。血漿滲透壓升高、血容量減少、心理壓力等多種刺激可引發該組患者神經垂體AVP更多地釋放，從而增加該組患者和肽素水平。本研究證實，對于不同創傷患者，急診入院時和肽素的測定是識別重大創傷的準確生物標志物，也是隨后進行急診大手術、輸血和入住ICU的可靠預測指標。和肽素在識別ISS>15分以及是否需要大手術、入住ICU和輸血方面優于乳酸，然而對死亡的預測能力低于乳酸。由于乳酸檢測的易開展性和即時檢測的較低成本，其仍然是一種更容易在創傷患者中使用的生物標志物。然而，和肽素也可以通過幾種免疫測定方法進行及時檢測。并且，本研究還發現使用和肽素和乳酸聯合預測以上相關結局，預測能力增強，對ISS>15分、入住ICU、大手術、輸血和死亡預測的AUC均大于單獨使用和肽素或乳酸預測的AUC，提示和肽素和乳酸聯合預測可能對創傷患者預后的判斷有更好的價值。

綜上所述，對于成人創傷患者，急診入院時的和肽素水平測定在識別嚴重創傷、預測入住ICU、進行大手術和輸血方面優于乳酸，這些結果提示和肽素可在創傷患者的早期管理中發揮作用。并且，和肽素和乳酸的聯合測定對成人創傷患者臨床結局的預測能力高于乳酸及和肽素單一指標的測定。