妊娠期輸尿管下段小結石輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術后不留置D-J管的療效及安全性觀察

孫先軍 李顯明 吳星光 盛歐陽

妊娠合并輸尿管結石引起的腎絞痛發作是孕期女性常見外科急腹癥之一。據相關文獻報道，妊娠合并腎絞痛的發病率為0.04%～0.50%[1]。臨床上，妊娠合并腎絞痛主要原因是輸尿管結石嵌頓，而妊娠期結石的發生與環境因素、遺傳因素、妊娠年齡、飲食等有關[2]。研究表明，腎絞痛發作不僅嚴重影響孕婦的生活質量，也可能誘發宮縮，導致早產、流產[3]，嚴重者可發生腎膿腫，導致感染性休克，危及母嬰生命安全。目前，臨床上對于保守治療后不能排石的妊娠期輸尿管結石患者，采取安全、有效的外科手術治療是很有必要的。目前臨床上在行妊娠期輸尿管鏡下鈥激光碎石術后常規留置D-J管，但長期留置D-J管可增加泌尿系感染的風險，易引起反復血尿、腰腹部疼痛等。因此，本研究對妊娠期輸尿管下段小結石患者輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術后不留置D-J管的療效及安全性進行觀察，并與常規留置D-J管患者進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取嘉興市婦幼保健院2019年1月至2020年12月行保守治療無效后實施輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術的妊娠期輸尿管下段小結石患者44例，術前泌尿系B超檢查明確均為單側輸尿管結石，結石直徑均＜6 mm。患者年齡 19～38（28.4±3.2）歲；孕周（23.6±6.5）周；結石直徑（0.46±0.15）cm；結石位置在右側28例，左側16例。其中術后不留置D-J管20例（觀察組），常規留置 D-J管 24例（對照組）；兩組患者年齡、孕周、結石直徑及手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。排除合并腎功能不全、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、急性泌尿系感染、輸尿管畸形或狹窄、先兆流產或早產的患者。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過[批準文號：2021（醫倫）-108]，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者術前予以抗炎、解痙、保胎治療。采取腰硬聯合麻醉，取患者膀胱截石位，在斑馬導絲的引導下，將Wolf F6.5細輸尿管硬鏡置入結石側輸尿管內，調整鈥激光功率至24 W（能量1.2 J，頻率20 Hz），粉碎結石直徑至1～2 mm后，用取石籃取出。觀察組患者結石取凈后不留置D-J管，對照組患者結石取凈后常規留置D-J管；所有患者均留置導尿管24 h后拔除，其中對照組于術后4周拔除D-J管。兩組患者術后予以抗菌藥物48 h，以預防感染。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者術后血尿持續時間、住院時間、住院費用及手術相關并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用GraphPad Prism 9統計軟件。計量資料符合正態分布的以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

44例患者均一期手術碎石成功，術中均未發生輸尿管穿孔、大出血等并發癥，術后均未發生流產、早產等嚴重并發癥，術后3個月隨訪均未發生結石復發、輸尿管狹窄。與對照組比較，觀察組患者術后血尿持續時間及住院時間均明顯縮短，住院費用及術后尿路感染發生率均明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術后腎絞痛、宮縮發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后情況比較

3 討論

輸尿管下段小結石是指直徑＜6 mm的結石[4]，主要為繼發性結石，多來源于腎結石及輸尿管上段結石[5]。妊娠期輸尿管結石形成的原因主要有以下4個方面：（1）妊娠中晚期增大的子宮壓迫引起輸尿管擴張、腎積水，進而導致結石形成；（2）妊娠期雌激素及孕激素水平改變，使得輸尿管蠕動減慢，尿液引流不暢，故易導致結石形成；（3）妊娠期鈣劑補充不規范也可能是妊娠期結石高發的原因之一；（4）其他原因還包括高尿酸、高尿鈣、泌尿系感染等[6]。目前臨床上常用的方法主要有保守治療、單純輸尿管支架置入術、輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術、經皮腎造瘺術等[7-11]。唐金琦等[12]對妊娠期輸尿管下段小結石患者采取保守治療，結果顯示排石率可達80%以上。單純輸尿管支架置入術的手術指征是輸尿管狹窄、單純腎積水、輸尿管瘺[13]，也可用于妊娠期腎絞痛的治療，但具有一定的局限性。對于診斷明確的妊娠期輸尿管結石患者，單純行輸尿管支架置入術能有效緩解腎絞痛、改善腎積水，但不能完全保證結石排出。部分患者行單純輸尿管支架置入術時，可能因結石梗阻而導致支架不能完全置入腎盂內，后期有支架脫落、腎積水癥狀得不到改善的風險。本研究采取直接行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術是因為所有患者明確有輸尿管結石，且保守治療排石失敗。隨著腔鏡技術的不斷進步與發展，輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術在妊娠期輸尿管結石治療中的應用不斷成熟，尤其是F6.5細輸尿管鏡對輸尿管損傷較小[14-15]。因此，對于保守治療失敗的妊娠期輸尿管下段小結石（直徑＜6 mm）患者，可選擇輸尿管鏡下鈥激光碎石取石治療，但術后是否常規留置D-J管有待進一步探討，對此本研究作了觀察與分析。

本研究結果顯示，觀察組患者術后血尿持續時間明顯短于對照組，原因可能有兩點：（1）D-J管異物刺激會影響患者輸尿管黏膜的修復；（2）D-J管的機械運動造成患者術后反復血尿。與對照組比較，觀察組患者住院時間明顯縮短，住院費用明顯降低。筆者分析對照組患者住院時間延長的原因主要有兩點：（1）術后反復肉眼血尿導致患者因恐懼而不愿出院；（2）留置D-J管增加患者術后泌尿系不適癥狀，如腰酸、腰痛、腎絞痛、尿痛、膀胱異物感等。而觀察組住院費用降低主要與其住院時間縮短、未留置D-J管有關。另外，本研究還發現觀察組患者術后尿路感染發生率遠低于對照組。有學者認為，D-J管異物刺激是引起輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術后泌尿系感染發生的主要原因[16]，同時術后反復血尿也可為細菌繁殖提供有利環境。兩組患者術后腎絞痛、宮縮發生率比較，差異均無統計學意義。術后3個月隨訪均未發生結石復發、輸尿管狹窄。

綜上所述，妊娠期輸尿管下段小結石（結石直徑＜6 mm）患者輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術后不留置D-J管是安全可行的，可有效避免因留置D-J管引起的尿路感染，同時能縮短住院時間，降低治療費用。然而，對于合并輸尿管狹窄、腎盂腎炎、輸尿管穿孔等情況的患者，建議常規留置D-J管，以免增加二次手術置管的風險；對于輸尿管上段結石及下段結石直徑＞10 mm的患者，考慮其碎石時間較長、輸尿管黏膜損傷較重且術后發生腎絞痛、排石困難的風險較高，也建議常規留置D-J管。