分段齒形結扎術治療環狀混合痔的療效觀察

張汪平 孫建光 呂偉光 孫勤豐

對于痔瘡形成的原因，曾有各種學派爭論，目前臨床上普遍認同的是1975年Thomson提出的“肛墊下移學說”[1]。對于輕癥的痔，通常采取保守治療；對于較為嚴重者，可采取手術治療。環狀混合痔是指具有內、外痔特征，由齒狀線上下同一方位的直腸靜脈叢（痔上靜脈叢）和肛門靜脈叢（痔下靜脈叢）擴張、屈曲、相互吻合、括約肌間溝消失，上下形成一整體且呈環狀或半環狀[2]。由于環狀混合痔手術處理難度大、患者創面愈合困難且術后并發癥多等，因此一直是肛腸外科的難治性疾病之一[3]。對于環狀混合痔，傳統手術方式是外剝內扎術，但存在術后肛門疼痛明顯、肛周水腫嚴重、肛周狹窄率高等缺點；目前臨床上采用較多的是環狀混合痔分段齒形結扎術，能有效改善上述不足。本研究對環狀混合痔分段齒形結扎術的臨床療效作進一步觀察，并與傳統外剝內扎術進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取海鹽縣人民醫院2018年1月至2019年11月收治的環狀混合痔患者200例，排除合并重要臟器疾病、其他肛腸科疾病的患者。其中采取分段齒形結扎術治療100例（觀察組），傳統外剝內扎術治療100例（對照組）。觀察組男80例，女20例；年齡30～60（38.0±1.5）歲。對照組男 72 例，女 28 例；年齡33～58（39.5±2.5）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過[批準文號：（2019年度）倫審新 第（34）號]，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者術前備皮、清腸，禁飲食。采取蛛網膜下腔阻滯麻醉，體位取折刀位，常規消毒、鋪巾，碘伏消毒肛周皮膚、肛管及直腸下段。（1）觀察組采取混合痔分段齒形結扎術。根據痔核形態設計痔核分段、各段痔組織切口位置以及保留肛管皮橋、黏膜橋的部位和數量，肛管皮橋與黏膜橋部位盡可能保留在痔核自然凹陷處并呈均勻分布。操作時先用肛門鏡探查，在內痔根部3、7、11點位置用手指觸摸痔動脈，用2-0可吸收線縫扎痔動脈；將環狀混合痔分成4～5段，用組織鉗提起痔核中央基底部，用手術刀在痔核邊緣作V字形切口；分離切口，使用電刀在皮膚與肌層之間潛行剝離皮下曲張靜脈叢，銳性加鈍性分離至齒狀線上約0.5 cm處；用彎鉗縱夾內痔基底部，7號絲線縫扎基底部，再用7號結扎線作結扎，切除部分痔組織，保留殘端約0.5 cm，觀察無出血后回納原位，修剪創面皮緣，保證引流通暢并充分止血。適當剝離皮下靜脈叢，同法結扎各個痔核，結扎位置不在一個層面，使痔核下端分離及結扎頂點的連線均呈曲線，以保證內痔脫落后的創面呈齒形，保留適當的皮橋及黏膜橋，結扎時保證各個痔核間保留0.5 cm以上的皮橋和0.2 cm以上的黏膜橋。修整創緣，切口處適當向肛外延長剪開，并保持引流通暢。術后第1、7天肛周外觀，見圖1（插頁）。（2）對照組采取傳統外剝內扎術。常規擴肛后用組織鉗提起外痔皮膚，沿基底部作V字形切口達皮膚黏膜交界處；在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離曲張的靜脈團和增生的結締組織至齒狀線下方0.3 cm處，用組織鉗夾痔核基底部，用3-0可吸收線縫扎并將部分痔組織切除；將結扎的內痔回納肛內。同法處理其余痔核。（3）兩組患者術后均常規予以抗生素預防感染48 h，高錳酸鉀坐浴2次/d；術后第2天開始換藥1次/d，肛周中藥熏蒸2次/d。

圖1 術后第1、7天肛周外觀（a：術后第1天；b：術后第7天）

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者創面愈合時間以及肛門疼痛、肛門狹窄發生率等。（1）創面愈合定義為肉芽填充，上皮組織爬行并覆蓋創面。（2）肛門疼痛定義為術后3 d視覺模擬量表評分≥4分者。（3）肛門狹窄定義為示指不能通過肛管，小指能或不能順利通過肛管，需采取擴肛或外科手術治療者。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術區創面愈合較好，均未見紅腫、滲血、肛門失禁、感染等并發癥發生。與對照組比較，觀察組患者創面愈合時間明顯縮短，肛門疼痛、肛門狹窄發生率均明顯降低，差異均有統計學意義（均 P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術后情況比較

3 討論

環狀混合痔是臨床上的常見病、多發病，但手術處理難度較大，患者術后并發癥也較多。目前臨床上有多種手術方式治療環狀混合痔，但術后并發癥發生情況不盡相同[4]。其中傳統外剝內扎術是在痔下端皮膚與黏膜交界處作尖端向外的V字形切口，沿內括約肌表面向上剝離到內痔頂端，在痔塊根部縫合結扎，在距結扎線0.3 cm處切除痔塊[5]。但該術式存在齒狀線及部分肛墊組織破壞、肛管內上皮組織缺損、肛管支架結構損失較大、手術創面大等缺點，術后易發生肛門疼痛、皮贅殘留、肛周腫脹、肛門狹窄等并發癥，進而影響預后。而分段齒形結扎術能合理地保留皮橋、黏膜橋的部位及數量，保護肛墊組織及肛門功能[6]，有效保留齒狀線組織，保護肛門神經感覺功能，減少手術創傷，減輕患者術后肛門疼痛。

本研究結果顯示，與傳統外剝內扎術比較，環狀混合痔患者行分段齒形結扎術后創面愈合時間明顯縮短,術后肛門疼痛、肛門狹窄等并發癥發生率明顯降低，提示分段齒形結扎術具有一定的優勢。分段齒形結扎術后修整創緣，在切口處適當向肛外延長剪開，并保持引流通暢，能減輕術后肛周組織水腫情況，進而減輕肛門疼痛，加快手術創面愈合。該術式還突出了其齒形原理，優勢在于外痔分離及內痔結扎的頂點連線均呈齒形連線，使創面瘢痕攣縮不在同一水平面上[7]，因此術后肛門狹窄發生率明顯降低。

綜上所述，分段齒形結扎術治療環狀混合痔安全、有效，具有患者創面愈合快、疼痛輕且并發癥少等優點，可在基層醫院進一步推廣應用。