銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務機構空間分布特征及效用能力研究

王麗娜，李鳴驥，韓云松

寧夏大學地理科學與規(guī)劃學院，寧夏銀川，750021

社區(qū)衛(wèi)生服務機構是我國基層醫(yī)療的重要組成部分，對于緩解醫(yī)院醫(yī)療過載壓力、提高居民健康保障水平具有重要作用。國內針對城市社區(qū)公共服務醫(yī)療設施的研究主要集中在社區(qū)公共服務醫(yī)療設施配置公平性研究、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生設施空間分布研究等[1-3]。總體來看，研究更偏向于醫(yī)療服務滿意度、人員配置等靜態(tài)研究，針對社區(qū)醫(yī)療結構空間演變、空間關聯(lián)性等的動態(tài)研究不多。銀川市是寧夏回族自治區(qū)的首府，是我國西北地區(qū)重要的中心城市，研究其社區(qū)衛(wèi)生服務機構空間分布與效用能力，有利于提高銀川市居民就醫(yī)效率，提升城市公共衛(wèi)生服務能力。本研究旨在分析銀川市建成區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的空間分布特征及效用能力，為其空間規(guī)劃和合理配置提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

銀川市規(guī)劃區(qū)內分布有寧夏農墾系統(tǒng)、長慶石油生活基地等不屬銀川市衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)管理區(qū)域。參考部分文獻[4]，本研究以銀川市城市建成區(qū)為研究空間，以銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(社區(qū)衛(wèi)生服務站和社區(qū)衛(wèi)生服務中心)代表城市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務設施，選取2019年銀川市建成區(qū)23個街道80個社區(qū)衛(wèi)生服務機構為研究對象。社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)據資料來源于寧夏衛(wèi)生健康委官網、銀川市衛(wèi)生健康委官網及其他公開數(shù)據；人口數(shù)據來源于統(tǒng)計年鑒，以社區(qū)點為最小研究單位，數(shù)據獲取基于POI，地理坐標數(shù)據來源于高德地圖拾取坐標系統(tǒng)，研究區(qū)域底圖圖層來源于天地圖國家地理信息公共服務平臺。

1.2 研究方法

本文應用的研究方法分為兩類。一是空間分布格局特征分析，包括核密度估計、空間自相關分析等；二是效用性分析，從服務人口、衛(wèi)生資源密度系數(shù)、服務距離3方面對社區(qū)衛(wèi)生服務機構相關情況進行對比，綜合社區(qū)衛(wèi)生服務機構在空間分布上的異同點，進而提出布局優(yōu)化的建議。

1.2.1 核密度估計。核密度估計用于觀察要素在鄰域周圍的變化，通常根據點或折線要素計算每單位面積的量值以將各個點或折線擬合為光滑錐狀表面。可以根據生成圖像判斷研究節(jié)點群的空間分布熱點及擴散形勢[5]。核密度估計的一般形式是：

式中λh(p) 為p點密度值；k為權重函數(shù)；(p-pi)是點p到位置pi距離；h為帶寬即搜索半徑，其值的選擇會影響密度估計的平滑程度。

1.2.2 全局空間自相關(Moran's I指數(shù))。Moran's I指數(shù)是度量空間相關性的重要指標，且Moran's I指數(shù)也是一個有理數(shù)，經過方差歸一化后，它的值會被歸一化到-1.0到1.0之間。Moran's I>0表示空間正相關性，其值越大，空間相關性越明顯；Moran's I<0表示空間負相關性，其值越小，空間差異越大，否則，Moran's I = 0，空間呈隨機性[6]。其公式為：

其中xi、xj為銀川市i、j街道所含社區(qū)衛(wèi)生服務機構個數(shù)；wij為街道i、j之間的空間權重，n等于街道總個數(shù)。

1.2.3 局部空間自相關。相較于全局空間自相關，局部空間自相關則是計算分析區(qū)域內各個空間對象與其鄰域對象間的空間相關程度，計算分析空間對象分布的局部特征差異，反映局部區(qū)域內的空間異質性與不穩(wěn)定性[7]。

1.2.4 HRDI指數(shù)。HRDI指數(shù)即衛(wèi)生資源密度指數(shù)，是根據衛(wèi)生資源在人口和地域面積的均衡分布提出的資源配置模型。HRDI指數(shù)越高，則該地區(qū)衛(wèi)生資源分布密度越高[8]。公式為：

其中i為衛(wèi)生機構數(shù)量，s為衛(wèi)生機構所屬地域面積，p為地域人口。

2 結果

銀川市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構規(guī)模、職工數(shù)量等均存在差異性。在本研究中，將社區(qū)衛(wèi)生服務機構定義為有一定面積，承擔一定數(shù)量居住人口的醫(yī)療服務綜合載體。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構分布統(tǒng)計結果

2.1.1 數(shù)量結構。銀川市建成區(qū)內有3個市轄區(qū)：西夏區(qū)、金鳳區(qū)及興慶區(qū)。其社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量依次為興慶區(qū)(34)>金鳳區(qū)(28)>西夏區(qū)(18)。街道級金鳳區(qū)長城中路街道既是社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量最多也是社區(qū)衛(wèi)生服務站數(shù)量最多的街道，上海西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心數(shù)量最多。社區(qū)級擁有社區(qū)衛(wèi)生服務機構的社區(qū)占比為42.8%。見表1。

表1 銀川市建成區(qū)各街道社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量 (個)

2.1.2 職能特征。受建立年代、規(guī)模等因素影響，銀川市不同社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔服務人口、服務職能也不盡相同。基礎醫(yī)療、預防保健是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基礎職能。少數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構設有中醫(yī)藥科及精神科。所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構費用均在居民醫(yī)療保險可報銷范圍內，且部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構有家庭醫(yī)生簽約服務。

2.2 空間分布結構特征

2.2.1 集聚特征突出。核密度分析結果顯示，銀川市建成區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構在興慶區(qū)和西夏區(qū)形成兩處高密度分布區(qū)，即中山南街與新華街街道交匯處、北京西路街道，3處較高密度分布集聚區(qū)在長城中路街道、滿城北街街道與黃河東路街道交匯處及上海西路街道。 見圖1。

圖1 銀川市建成區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的核密度分析

2.2.2 以中心城區(qū)為核心呈扇形散布，軸向結構明顯。基于ArcGIS軟件多環(huán)緩沖區(qū)分析工具，以金鳳區(qū)銀川行政中心為中心，做半徑為1km-10km的圓形緩沖區(qū)。

結果顯示92.5%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構分布在距離市政府10km范圍內，主要集中在距市政府3km-10km范圍內。3km-10km范圍內，每間隔1km社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量及占比分別為6(7.5%)、17(21.25%)、12(15%)、10(12.5%)、4(5%)、6(7.5%)、7(8.75%)。距銀川市政府4km-5km范圍內社區(qū)衛(wèi)生服務機構分布相比其他范圍更集中，并呈現(xiàn)東西走向以及東南向延展。見表2、圖2。

表2 銀川市建成區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構多環(huán)緩沖區(qū)結果

圖2 銀川市建成區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構緩沖區(qū)結果

2.3 空間分布相關性分析

結果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務機構全局Moran's I指數(shù)為-0.0037，表明銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務機構空間分布隨機性強。本文選取社區(qū)空間區(qū)位及人口密度、居住社區(qū)因素對社區(qū)衛(wèi)生服務機構空間分布特征進行局部自相關分析。區(qū)位因素通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構與居住社區(qū)、綜合醫(yī)院的距離來分析，可借助ArcGIS軟件中的Near工具計算得到，人口選取社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務人口。 見圖3。

圖3 銀川市建成區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構與人口、區(qū)位、居住社區(qū)局部自相關分析

2.3.1 人口。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的發(fā)展依賴于居民需求。城市居住區(qū)規(guī)模擴大提升了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分流功能。銀川社區(qū)衛(wèi)生服務機構平均服務人口密度為18330人/個。在局部自相關分析中出現(xiàn)HH和HL聚類。HH聚類出現(xiàn)在興慶區(qū)玉皇閣北街街道附近，即人口越密集，社區(qū)衛(wèi)生服務機構出現(xiàn)概率就越高。西夏區(qū)朔方路街道出現(xiàn)HL聚集，該街道轄區(qū)面積大，人口密度低，故社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量少。

2.3.2 綜合醫(yī)院。城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構完善程度與社區(qū)周邊綜合醫(yī)院配置有直接關系。從銀川市街道單元級來看，綜合醫(yī)院數(shù)量與社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量呈負相關。如滿城北街街道，社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院數(shù)量比例為3∶5。以社區(qū)衛(wèi)生服務機構距離綜合醫(yī)院的直線距離來表示社區(qū)衛(wèi)生服務機構的區(qū)位，銀川市城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構距離綜合醫(yī)院小于500m的有20個，500m-1000m有22個，超過1km以上有38個。通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構局部自相關分析，出現(xiàn)單一HH聚類，其余均無相關性。社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院相比社區(qū)衛(wèi)生服務機構患者粘度低。受“可利用性偏差”心理影響，在同一地點的患者更傾向選擇醫(yī)療資源相對豐富的綜合醫(yī)院就醫(yī)。

2.3.3 居住社區(qū)。居住社區(qū)規(guī)模及密度影響著社區(qū)衛(wèi)生服務機構的空間分布。銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務機構距離居住社區(qū)小于500m的有48個，500m-1000m有28個，超過1.5km有4個。通過局部自相關分析，僅出現(xiàn)HH聚類，其余均無相關性。社區(qū)衛(wèi)生服務機構在居住社區(qū)周邊呈現(xiàn)均勻分布態(tài)勢，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要滿足社區(qū)居民日常問診、嬰幼兒接種疫苗等需求。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務機構效用分析

2.4.1 可達性分析。根據我國衛(wèi)生部2005年公布的城市社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展目標，地級以上城市，以街道辦為單位，70%的居民從住所步行15分鐘內，就能到達社區(qū)衛(wèi)生服務中心，設定普通人平均步速為1m/s，則取銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務半徑為 0.9km-1.0km。基于ArcGIS-Near工具，計算居住社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間的距離，從而判斷居住社區(qū)到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的可達性程度。銀川市絕大多數(shù)居住社區(qū)位于社區(qū)衛(wèi)生服務機構合理服務半徑之內。其中，101個居住社區(qū)分布于社區(qū)衛(wèi)生服務機構500m范圍內，66個居住社區(qū)分布在0.5km-1.0km范圍內，13個居住社區(qū)分布在1km-1.5km范圍內，大于1.5km的居住社區(qū)有5個。整體來看，銀川社區(qū)衛(wèi)生服務機構可達性良好，90.2%的居住社區(qū)分布在合理服務半徑內，7.0%居住社區(qū)距離社區(qū)衛(wèi)生服務機構較遠，2.8%居住社區(qū)距離社區(qū)衛(wèi)生服務機構距離過遠。見圖4。

圖4 銀川市建成區(qū)居住社區(qū)距社區(qū)衛(wèi)生服務機構距離分布情況

2.4.2 衛(wèi)生資源配置公平性分析。結合人口和面積衡量各街道社區(qū)衛(wèi)生資源配置情況，可得銀川市建成區(qū)總衛(wèi)生資源密度指數(shù)為0.096，衛(wèi)生資源分布密度最高的是新華街街道(0.604)，其次是鳳凰北街街道(0.481)、北京西路街道(0.365)、文化街街道(0.353)、中山南街街道(0.316)。西夏區(qū)賀蘭山西路街道、寧華路街道衛(wèi)生資源分布密度最低，分別為0.035、0.014。新華街街道HRDI指數(shù)最高，而人口密度最高的玉皇閣北街街道HRDI指數(shù)相對較低。表明銀川市建成區(qū)社區(qū)衛(wèi)生資源空間分布不均衡。

2.4.3 服務人口規(guī)模公平性分析。將各社區(qū)衛(wèi)生服務機構實際服務人口與標準服務人口作對比，判斷各社區(qū)衛(wèi)生服務機構利用效率。銀川市建成區(qū)衛(wèi)生服務機構總體效率性較好。65.0%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務人口規(guī)模合理，22.5%的機構服務人口少，資源利用率低，12.5%的機構服務人口過多，效率性好，但同時會造成居民就醫(yī)效率低。見圖5和表3。

圖5 銀川市建成區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務人口分布情況

表3 銀川市建成區(qū)各街道HRDI指數(shù)結果

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構集聚特征突出，數(shù)量偏少

銀川市建成區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構以中心城區(qū)為核心呈扇形分布，集聚特征突出，興慶區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量最多，西夏區(qū)最少，呈現(xiàn)“東多西少”空間分布格局。街道方面，長城中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務機構覆蓋數(shù)量最多。主要原因是：①銀川市城市建設中，西夏區(qū)是20世紀60年代建設的工業(yè)及文教城區(qū)，大型企業(yè)較多，地廣人稀，區(qū)內分布有寧夏農墾大量用地，故社區(qū)衛(wèi)生服務機構較少；②興慶區(qū)為銀川市老城區(qū)，人口密集，與其他兩區(qū)相比各項配套設施更為完善，進一步吸引了衛(wèi)生資源的投入[9]。總體來看，銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量偏少，無法滿足當前城市居民對于社區(qū)公共醫(yī)療的基本需求。社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量少，配套設施不完善影響了居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的選擇，不利于形成“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”的就醫(yī)格局。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構空間分布不均衡

社區(qū)空間分布結構方面，銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務機構在長城中路街道、上海西路街道及北京西路街道分布較為密集。衛(wèi)生資源密度指數(shù)結果顯示從西到東各個街道HDRI指數(shù)逐漸變大，銀川社區(qū)衛(wèi)生服務機構全局Moran's I指數(shù)為-0.0037，表明銀川社區(qū)衛(wèi)生服務機構空間分布不均衡，這與我國部分城市醫(yī)療服務空間均衡性研究結果一致[10-11]。從影響因素看，銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務機構分布與人口密度及居民區(qū)集聚程度有較強正向相關性，與綜合醫(yī)院有較強負向相關性，與廣州市與沈陽市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生設施空間布局特征較為相似[12-13]。經濟條件、人口密度與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的低適配度是造成空間分布不均衡的最主要原因，持續(xù)這種不均衡的發(fā)展趨勢，不僅會影響居民享受醫(yī)療資源的公平性，更會拉大各個區(qū)域之間的經濟發(fā)展差距[14]。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構可達性良好，公平性有待提高

從可達性研究結果來看，銀川市建成區(qū)90.2%的居住社區(qū)分布在距離社區(qū)衛(wèi)生服務機構合理范圍內，7.0%居住社區(qū)距離社區(qū)衛(wèi)生服務機構較遠，2.8%居住社區(qū)距離社區(qū)衛(wèi)生服務機構距離過遠。整體來看，銀川市建成區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構可達性良好。在空間上，銀川市建成區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構可達性水平呈現(xiàn)出明顯的由核心向外圍遞減特征。銀川市建成區(qū)可達性水平較差的地區(qū)主要集中在西夏區(qū)西部邊緣地帶，該地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量少且距居民區(qū)距離較遠，不能很好地起到醫(yī)療補充作用。

從HRDI指數(shù)研究結果看，銀川市82.6%的街道HRDI水平高于銀川市總衛(wèi)生資源密度指數(shù)，且各街道之間HRDI水平存在很大差距，表明銀川市建成區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構配置存在不公平性。從服務人口效用性看，銀川市建成區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務效用性較好，65.0%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務人口規(guī)模合理，22.5%服務人口過少，12.5%服務人口過載，表明銀川市社區(qū)醫(yī)療服務機構分布與服務人口之間仍存在供需失衡現(xiàn)象。服務人口過載和過少均會影響社區(qū)衛(wèi)生服務機構的正常職能，服務人口過載導致居民就醫(yī)效率低，過少則造成了醫(yī)療資源的浪費。

4 結論

“預防為主”是我國衛(wèi)生健康工作的重要方針，是實現(xiàn)全民健康的最根本舉措。因此，公共衛(wèi)生能力建設將是銀川市“十四五”時期乃至中長期醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展重點。充分考慮城市各區(qū)居民對衛(wèi)生資源的需求量，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量和空間布局結構。以居住人口密度為指征，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務薄弱城區(qū)的醫(yī)療服務資源投入，改善城市社區(qū)衛(wèi)生服務資源配置水平。通過優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，實現(xiàn)全民健康觀下的醫(yī)防結合。

充分考慮銀川市社區(qū)經濟條件、人口密度、區(qū)位等與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務設施的適配度，提升社區(qū)衛(wèi)生服務機構效率。服務人口過載社區(qū)應加大醫(yī)療設施投入、增加醫(yī)療服務人員數(shù)量，壯大社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療力量。建設部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心站，緩解社區(qū)公共衛(wèi)生服務壓力，促進社區(qū)衛(wèi)生服務由“均”向“強、優(yōu)”轉變。同時，進一步加強銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的標準化能力建設，完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構硬件設施建設，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的效率與公平。以“智慧醫(yī)療”為抓手，實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構與銀川市大型醫(yī)院多種形式的合作，強化城市優(yōu)質醫(yī)療資源的流動性，發(fā)揮大醫(yī)院醫(yī)療資源優(yōu)勢和指導作用，推行社區(qū)首診制，建立分級醫(yī)療和雙向轉診制度，進一步提升社區(qū)衛(wèi)生機構的服務能力和水平。