明膠海綿填塞殘腔在改善右肺癌根治術后持續咳嗽的作用

廖洪亮 萬仁平 陳慧勇 梁雅琴

【關鍵詞】肺癌;肺癌根治術;并發癥;術后持續咳嗽;生存質量

隨著胸部CT廣泛應用于早期肺癌篩查，早期肺癌的檢出率。標準的肺葉切除+系統性的縱隔、肺門淋巴結清掃術仍為早期肺癌標準的治療方式[1-2]。肺癌根治術可以提高患者生存率，但增加了術后并發癥。其中一個常見的并發癥為術后的持續性咳嗽。這類患者術前往往無任何癥狀，但肺癌術后持續咳嗽、甚至持續數月之久，嚴重影響患者心理及生理健康，影響患者生存質量。但是這個問題國內外尚無有效辦法完全預防與解決。大部分學者認為肺切除術后持續咳嗽（CAP）是指排除病理改變因素相關，發生于肺切除術后持續時間8周以上的干咳，其發生可能與手術方式、下肺韌帶是否松解、淋巴結清掃、術后支氣管扭曲、膈肌抬高等圍手術期因素密切相關。有研究認為氣管樹周圍淋巴結的切除是發生肺切除術后持續咳嗽的獨立因素，導致咳嗽反射異常興奮從而引起CAP的發生。肺癌根治術后CAP的發生影響嚴重影響患者的生存質量，有無辦法通過手術方式中填塞淋巴結清掃遺留殘腔此因素改善術后CAP的發生值得研究。有研究采用自體縱隔脂肪移植填塞氣管旁淋巴結清掃后的空腔來預防CAP的發生，并取得一定療效。我們本研究前采用過游離前縱隔脂肪并填塞右側氣管旁淋巴結清掃遺留殘腔的方法，發現容易出現前縱膈脂肪不夠，游離脂肪墊液化等問題導致充填效果欠佳。本研究改進為使用明膠海綿同時填塞右肺癌根治術后遺留殘腔的辦法觀察患者術后持續咳嗽發生情況。

1對象與方法

1.1研究對象

收集2018年1月至2020年6月粵北人民胸外科右肺癌患者（術前或者術中冰凍確診）。根據隨機數字表分為研究組（40例，使用明膠海綿填塞右側氣管旁及隆突下淋巴結清掃后遺留殘腔）;對照組（40例，未使用明膠海綿填塞右側氣管旁及隆突下淋巴結清掃后遺留殘腔）。

納入標準：具備手術指征可根治性切除的右肺癌患者。

排除標準：術前合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）等;反復咳嗽;心肺功能差;胸腔鏡手術禁忌。

右肺癌根治術標準為標準肺葉切除+系統縱隔+肺門、葉間淋巴結清掃術：縱隔至少清掃右上縱隔（2R組、4R組）、隆突下淋巴結（7組），縱隔淋巴結清掃個數至少6個。

1.2手術方式

支氣管雙腔插管全麻成功后，左側90度側臥位，取第4或第5肋間腋前線長度約3cm切口，同一診療組使用手術器械和操作完成手術右肺癌根治手術，術中處理唯一不同的是右側氣管旁及隆突下淋巴結清掃遺留殘腔是否填塞明膠海綿。研究組使用明膠海綿填塞遺留殘腔，對照組未處理遺留殘腔。

1.3資料收集

詳細記錄研究組及對照組患者的性別、年齡、病理分期、手術時間、手術出血、手術后前3天胸腔引流量、手術后拔管天數、術后出院天數等臨床資料。利用我國2009版咳嗽指南中推薦的咳嗽積分表，記錄拔除管前后日間和夜間咳嗽積分。術后1個月返院隨訪時均在醫生及護士指導下完成中文版萊斯特咳嗽問卷（LCQ-MC），詳細記錄各項得分情況及匯總生理區域、心理區域、社會區域、總分隋況。

1.4統計學處理

采用SPSS 21.0進行數據處理。計量資料用（x±s）表示，行t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，行X2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床資料對比

研究組患者中男性23例、女性17例，平均年齡（56.80±7.799）歲;臨床分期為I期23例，Ⅱ期17例。對照組患者中男性28例、女性12例，年齡（59.35±7.30）歲;臨床分型為I期23例，Ⅱ期15例，Ⅲ期2例。兩組患者手術時間、手術出血、手術后前3 d胸腔引流量、手術后拔管天數、術后出院天數無統計學差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組拔管前日間與夜間咳嗽評分情況對比

拔管前，研究組后日間咳嗽評分優于對照組，差異統計學意義（P<0.05）;研究組拔管前后夜間咳嗽評分分布比對照組好，但無統計學意義（P>0.05），見表2、表3。

2.3術后1個月返院隨訪LCQ-MC評分情況

返院隨訪時的LCQ-MC區域評分中生理、心理、社會區間及三項總評分中對比均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

兩組，行單孔胸腔鏡手術（第4或第5肋間腋前線長度約3cm手術切口），手術操作為同一醫療組主刀完成，對于系統縱膈及肺門淋巴結清掃范圍及術中習慣，開胸及關胸過程處理均一致，唯一區別為研究組給予明膠海綿填塞右側氣管旁及隆突下淋巴結清掃遺留殘腔，對照組未明膠海綿填塞遺留殘腔。手術操作過程中，對照組無需處理，研究組明膠海綿平均耗時3min左右，7包凝膠海綿。體現了使用明膠海綿填塞右側氣管旁及隆突下淋巴結清掃遺留殘腔，操作簡便，無異物反應，安全可靠。明膠海綿經濟實惠，平均填塞7包，未增加患者經濟負擔。對比研究組及對照組患者在手術時間、手術中出血量、手術后前3天胸腔引流總量、手術后拔胸腔引流管天數、術后出院天數均無統計學差異（P>0.05）。可能與目前胸腔鏡肺癌手術常規使用超聲刀，術中清掃右側氣管旁及隆突下淋巴結時局部損傷較少，清掃縱隔及肺門淋巴結時血管脈烙化，而且患者病例分期I期較多，術后病理分析縱隔淋巴結陽性轉移較少，還有術后患者遺留殘腔順應性較好，雖然給予凝膠海綿填塞，但其減少的滲出量有限，因此術后兩組術后引流量無明顯差異，出院時間無明顯的差異。術中凝膠海綿填塞平均耗時3min，對手術時間無明顯影響。

咳嗽積分表簡單方便，容易掌握，可很好反映肺癌術后咳嗽情況。本研究采用咳嗽積分表對比分析右肺癌根治術后咳嗽情況，統計表明研究組及對照組患者在胸前引流管拔除前后日間咳嗽評分均好于對照組，具有統計學差異（P<0.05）。當前加速康復外科及肺癌微創理念下，患者早期活動，術后疼痛感明顯好轉，減少胸水的聚集，但仍有少些胸水可以直接刺激氣管旁及隆突下的咳嗽感受器，通過研究發現對照組胸水聚集胸腔可以直接刺激氣管旁及隆突下的咳嗽感受器，從而引起咳嗽，研究組胸水刺激的因素的減少，從而更少的咳嗽。研究組拔除胸腔引流管前后夜間咳嗽評分稍好于對照組，但無統計學意義，可能的原因為患者夜間休息，活動較少，從而減少胸水的對咳嗽感受器的刺激，敏感性降低等因素相關。

隨著加速康復及肺癌微創外科的發展，肺癌術后患者住院時間也來越短，本研究中患者術后平均拔管時間4天，出院時間7天左右。但往往患者出院以后仍飽受咳嗽的影響，這個時候患者術后生存質量的要求就特別重要。中文版萊斯特咳嗽問卷LCQ-MC通過19個相關問題來評價患者咳嗽的狀況，每個題目均有7個選項，采用正向計1-7分，患者所得分數越高表示患者咳嗽癥狀越輕。肺癌的生存質量主要包括生理、心理和社會方面。LCQ-MC對肺癌術后咳嗽的情況評估生存質量也較好的作用。本研究根據既往研究者的的實施情況，刪除了條目明顯相關有無咳嗽的16、17條目，因為這兩個條目不適合肺癌術后患者。我國也有學者研究對萊斯特咳嗽問卷中文版簡化并且取得了很好的效果，后期研究我們可以嘗試簡化版量表對比研究。本研究全部患者1個月返院隨訪在醫生及護士幫助下完成LCQ-MC全部條目，對于咳嗽評分情況對比分析：兩組在多個條目均有統計學差異，表明對照組患者肺癌術后1個月后在心理、生理。社會區間中均受咳嗽影響生存質量。研究組減少了肺癌術后咳嗽的影響，改善了生存質量。

目前常用的肺癌生存質量評估量表主要癌癥治療功能性量評估系統表和腫瘤患者生存質量量表，他們可全面評估晚期肺癌患者的生存質量。但對于肺癌術后1個月時咳嗽影響的生存質量評估尚無有效相關臨床研究證據。本研究采用LCQ-MC量表區域及總分評估，結果表明研究組及對照組術后1個月時返院隨訪時在咳嗽評估表在生理、心理、社會區間及總評分中由統計學差異（P<0.05），對照組因為患者術后持續性咳嗽而煩惱加重，每天多次陣發性咳嗽發作，特別是無法有效控制咳嗽影響生活，影響同伴、家人、或者朋友，并且影響睡眠咳嗽情緒更加緊張，從而使情緒低落，影響生存質量，研究組改善了咳嗽的情況，從而改善生存質量。目前加速康復外科的發展，不但需要注重患者生理上的康復，而且更加需要注重患者心理的康復，改善生存質量，注重生存的品質。

本研究通過使用明膠海綿填塞右肺癌根治手術中清掃右側氣管旁及隆突下淋巴結后遺留殘腔方法，減少了術后持續性咳嗽的發生，改善了患者及生活品質，提供了患者的生存質量，是右側肺癌根治清掃手術可改進的簡單易開展的措施。但本研究樣本量較少，仍需要進一步擴大樣本進一步大規模多中心臨床研究證實。