血流限制訓練聯合重復經顱刺激對腦卒中后下肢功能影響的療效評價

杜晉楠，郭寶珍，王群有

東莞康華醫院康復醫學科，廣東東莞 523080

腦卒中為腦血管疾病中的一種， 通常情況下發病危急， 常因顱內血管突然破裂或者阻塞等原因引起腦組織的血液供應中斷或減少， 從而形成廣泛性或局限性腦組織損傷性疾病[1]。 一旦患病，患者常會出現不同程度的運動功能、平衡功能、認知功能、吞咽功能等障礙。 臨床實踐證明，腦卒中的致殘率、致死率極高，預后效果不理想，嚴重影響患者的生活質量[2]。有研究報道指出，在腦卒中患者的康復訓練中，血流限制聯合重復經顱刺激可明顯改善患者的下肢肌力，促進下肢功能恢復[3]。 該研究對該院2020 年7月—2021 年7 月診治的60 例腦卒中患者行分血流限制聯合重復經顱刺激， 進一步探究該治療方式對患者下肢功能的影響，為康復訓練提供參考依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院診治的60 例腦卒中患者作為研究對象，按隨機數表法分為兩組，每組30 例。觀察組男17 例，女13 例；年齡46～68 歲，平均（52.1±3.9）歲。 對照組男18 例，女12 例；年齡45～67 歲，平均（51.8±4.2）歲。 兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及家屬均對該研究知情并同意， 且均研究通過醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：①經CT 或MRI 影像學檢查，明確診斷為腦卒中；②患者意識清楚、生命體征平穩、無認知障礙；③無腦卒中史或其他并發性疾病。

排出標準：①患有精神疾病、意識模糊、交流困難者；②存在其他原因引起的平衡功能異?；颊?；③具有靜脈血栓、外周動脈疾病患者。

1.2 方法

常規康復治療：對患者進行降低顱壓、預防并發癥發生等常規治療， 同時對患者進行改善軟組織及肌肉狀態，坐立平衡等運動康復治療。

對照組給予患者重復經顱刺激治療： 采用經顱磁刺激治療儀，將患者的患側MI 區作為刺激點，以20 Hz 的強度頻率，每個序列20 個脈沖，有100 個序列，進行顱刺激20 min，1 次/d。 連續治療5 d。

觀察組患者給予血流限制訓練聯合重復經顱刺激：重復經顱刺激方法同對照組一致，血流限制訓練：在患者的患側股骨中段置于美國BStrong 18～56 cm圍度的加壓帶，連續加壓250 mmHg，10 min，中間休息1 min，再加壓至250 mmHg，持續10 min。 1 次/d， 5次/周，持續治療6 周。

1.3 觀察指標

①比較治療前后兩組患者的MBI、LE-FMA 評分。 依據MBI 評分（改良Barthel 指數）[4]對患者的步行、轉移、穿衣、吃飯等日常生活活動能力進行評定。該研究選取患者評分如廁、轉移、步行、上樓與下肢功能相關的4 項活動，滿分55 分。得分越高，患者的日常生活活動能力越好。 采用LE-FMA 評分（Fugl-Meyer 功能評定量表） 分別使患者不同的體位進行分離、聯合、共同等運動的評分，總分34 分。 患者得分越高下肢運動功能越好。

②比較治療前后兩組患者下肢肌力改善狀況?；颊呦轮×5]：0 級：肌力喪失，完全癱瘓；1 級：肢體活動受限，存在肌肉收縮；2 級：肢體可進行簡單活動，但不能抬起；3 級：肢體雖然能夠抬起但對阻力無法抵抗；4 級：肢體能夠進行阻力抵抗，但肌力減弱；5 級：肌力正常。

③對比治療前后兩組患者的6 MWT。 6 min 步行距離測試（6 MWT）[6]：測定兩組患者其在6 min 內扶拐行走的距離。

④對比兩組患者治療效果。顯效：患者具備自理生活能力，臨床癥狀改善明顯；有效：基本能夠做到生活自理，臨床癥狀明顯好轉；無效：臨床癥狀變化不明顯。 總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后MBI、LE-FMA 評分對比

治療前， 兩組患者MBI、LE-FMA 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者MBI 及LE-FMA 評分均升高，且觀察組升高更加明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后MBI、LE-FMA 評分對比[(±s),分]Table 1 Comparison of MBI and LE-FMA scores before and after treatment in the two groups of patients [(±s), points]

表1 兩組患者治療前后MBI、LE-FMA 評分對比[(±s),分]Table 1 Comparison of MBI and LE-FMA scores before and after treatment in the two groups of patients [(±s), points]

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2.2 兩組患者治療前后下肢肌力改善狀況對比

治療前，兩組患者的下肢肌力對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的下肢肌力改善高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后下肢肌力改善狀況對比[n(%)]Table 2 Comparison of the improvement of lower extremity muscle strength between the two groups of patients before and after treatment [n(%)]

2.3 兩組患者治療前后6 MWT 對比

治療前，兩組患者6 MWT 對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的6 MWT 均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后6 MWT 對比[(±s),m]Table 3 Comparison of 6 MWT before and after treatment in the two groups of patients [(±s),m]

表3 兩組患者治療前后6 MWT 對比[(±s),m]Table 3 Comparison of 6 MWT before and after treatment in the two groups of patients [(±s),m]

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2.4 兩組患者治療效果對比

觀察組治療總有效率96.67%高于對照組73.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者總有效率對比[n(%)]Table 4 Comparison of the total effective rate of the two groups of patients [n(%)]

3 討論

腦卒中屬于急性腦血管病， 包括出血性及缺血性卒中， 主要致病機制為顱內血管因阻塞或突然破裂引起的供應腦組織血液中斷護理干預或減少，進而導致廣泛性或局限性腦組織損傷[7]。臨床研究表明不良生活習慣、高血壓、心房顫動、肥胖、糖尿病等為其危險因素。通常情況下，腦卒中發生后會形成擴散性去極化/細胞毒性水腫， 最終介導神經元死亡，因此患者經治愈后仍會存在感覺功能、認知功能、言語功能、吞咽功能、各種運動功能障礙。目前，我國腦血管疾病中腦卒中導致的病死率已位居第一， 在眾多腦卒中預后后遺癥中運動功能障礙最為常見[8]。運動功能障礙的發生主要原因為患者在病早期肌張力消失或低下，造成低位中樞“休克”。隨著醫療技術水平的不斷進步及患者對康復效果的高質量追求， 新的康復技術發展將腦卒中患者各種后遺癥功能障礙的改善作為最終目的，使患者生活自理、生存質量得到提高。

經顱磁刺激是透過頭顱用磁信號刺激患者受損的大腦神經，刺激患者的病變部位產生生理性變化，進而降低血液黏稠度，促進促進病患部位微循環，有助于神經源性生長因子的分泌， 防止神經細胞的死亡[9]。另外，大腦皮層經刺激后，神經突觸的可塑性提高，神經遞質的釋放增加，對患者的康復起到一定的協同作用[10]。 該治療不會對機體造成任何損傷，在臨床應用中越來越廣泛。 湯子寒等[11]學者對慢性腦卒中患者實施重復經顱磁刺激， 結果表明患者的進行改良Ashworth 痙攣量表、Fugl-meyer 平衡量表的下肢部分及步態評估顯著改善， 有助于改善患者運動功，降低患者的下肢痙攣狀態。主要作用機制認為經顱磁刺激與早期康復訓練間存在一定的協同作用，通過改變脈沖頻率， 使局部大腦皮質功能受到抑制及興奮，可有效降低患者血漿纖維蛋白及C 反應蛋白含量，防止神經細胞死亡，同時能夠緩解疾病導致的運動功能障礙。 高亞茹等[12]學者研究證實，重復經顱磁刺激可有效治療腦卒中后運動障礙， 總有效率達96.0%高于常規治療的78.0%， 能明顯改善患者的上下肢肌力；該研究中觀察組臨床治療96.67%遠高于對照組76.67%；兩研究結果相一致，證實了經顱磁刺激對腦卒中患者下肢肌力的有效性。

傳統的抗阻訓練在臨床上雖然有助于恢復腦卒中患者的肌肉力量及體積，但訓練強度較低、不適于大眾人群，同時在訓練時還容易撕裂肌肉纖維[9]。 血流限制訓練又稱為加壓訓練， 是采用降低血液流向肌肉的外部約束裝置，實施加壓訓練，阻斷肢體靜脈回流并減少動脈血流量， 但對動脈灌注不會造成影響，引起肢體遠端缺血的新型的訓練方式，進而有效增強肌肉的維度及強度[13]。 該項訓練運動能夠有效將低強度抗阻訓練及血流限制結合起來，使肌纖維在低氧誘導下快速募集， 能夠刺激代謝感受器，延長代謝性酸中毒時間，增強細胞內信號轉導及生長因子的表達，促進成熟肌纖維的激活，增加肌纖維面積[14]。 多項研究證實，該訓練有以下優勢：①輕重量，較少的肌肉勞損或關節損傷風險；②輕負荷，酸痛少，恢復快；③便攜性，力量訓練可隨處進行；④可進行特定運動動作，實現功能性力量改善。血流限制訓練可在保證患者安全的前提下， 最大限度增加訓練強度， 快速促進由于缺血或血管受損所致肢體功能障礙[15-16]。 丁巧方等[17]研究中指出，對老年人進行有氧運動及阻力訓練的血流限制訓練， 如使用不同阻力的彈力訓練下肢力量， 并采用輕阻力及器械抗阻訓練，增強肌肉適應性，促進肌肉生長，進而使肌力增加。究其原因可能為，在缺氧條件下促進快速肌纖維的額外募集， 使其刺激生長激素及兒茶酚胺的分泌，促進組織生長。 該研究數據亦表明，觀察組患者的下肢肌力明顯高于對照組；該文結果與其相近。陳奕杰[18]學者研究指出，對肥胖腦卒中偏癱患者行血流限制訓練，患者的0 級、1 級、2 級肌肉力量比例顯著提高，BBS 及FMA 評分改善效果顯著， 進而提高了患者的生活質量。 該研究數據表明，經治療后，兩組患者的MBI 及LE-FMA 評分均升高，觀察組患者的兩項評分均高于對照組； 治療后觀察組患者的6 MWT 均升高明顯高于對照組。 研究均證實，血流限制運動能夠減少肌纖維橫截面及血漿容量的急性增加，利于肌細胞腫脹，且患者在機械運動后，促進肌肉神經組織的代謝與生長， 使骨骼肌肌肉質量及機械負荷增加，促進患者下肢運動恢復。

綜上所述， 腦卒中經血流限制訓練聯合重復經顱刺激后日常生活活動能力、 下肢運動能力提高明顯，下肢肌力改善顯著，療效顯著，臨床意義重大。