急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者腰穿外引流術(shù)治療研究

黃安金，袁榮軍，關(guān)鍵恒

中山市火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院腦科，廣東中山 528400

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤指的是腦內(nèi)動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，或由于動(dòng)脈硬化以及腦外傷等原因使得動(dòng)脈壁老化或損傷， 而導(dǎo)致局部血管壁向外膨大并產(chǎn)生囊狀瘤體[1-2]。當(dāng)患者血壓異常升高、用力或緊張過度等情況下則容易突發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂， 導(dǎo)致顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，容易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者的健康及安全，具有較高的傷殘率以及病死率，對(duì)此進(jìn)行積極有效的治療非常重要[3-4]。臨床中，針對(duì)急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療以電解脫彈簧圈栓塞技術(shù)為主， 其可以降低出血率，同時(shí)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但該技術(shù)不能將病灶周圍蛛網(wǎng)膜下腔淤積血塊予以清除， 容易導(dǎo)致腦血管痙攣等并發(fā)癥， 因此需要輔助腰穿外引流術(shù)治療[5-6]。 該次研究隨機(jī)選擇2018 年10 月—2020 年10 月50 例急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，分析實(shí)施腰穿外引流術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇50 例急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，將其按照入院時(shí)間分為對(duì)照組和研究組， 每組25 例，對(duì)照組中男11 例、 女14 例； 年齡40～65 歲， 平均（48.96±4.78） 歲； 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病程0.5～2 年， 平均（1.02±0.23）年。 研究組中男10 例、女15 例；年齡42～66 歲，平均（48.88±4.81）歲；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病程0.5～2年，平均（1.03±0.24）年。 兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；對(duì)該次研究知曉且同意參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦疝患者；顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高者；有腰穿禁忌證者；全身嚴(yán)重感染（如嚴(yán)重膿毒癥）、休克或?yàn)l于休克以及生命體征不穩(wěn)的瀕死者；合并嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)破裂動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)后予腰椎穿刺治療， 腰椎穿刺的穿刺點(diǎn)選在L3～4或L4～5椎間隙，對(duì)腦脊液壓力進(jìn)行測(cè)定，留取部分腦脊液予以生化檢查， 引流20～30 mL/d 的血性腦脊液，如果壓力比較高并且顏色比較深，可以1 次/d，其余間隔1 d 穿刺1 次，持續(xù)1～2 周。

研究組實(shí)施破裂動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)， 術(shù)后予腰穿外引流術(shù)治療，栓塞手術(shù)后24 h 內(nèi)行腰大池引流治療，穿刺點(diǎn)位同腰穿組，局部麻醉后進(jìn)針，穿刺針置入腰大池中，腦脊液開始外流，置管10～15 cm后，拔除穿刺針。 引流量（180±50）mL/d，引流時(shí)間不超過1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)量表[8]：評(píng)估功能障礙恢復(fù)狀況，共計(jì)80 分，評(píng)分與功能障礙程度成正比。②視覺痛覺評(píng)價(jià)(VAS)量表[9]：評(píng)估疼痛感，共計(jì)10 分，評(píng)分與疼痛程度成正比。③并發(fā)癥發(fā)生情況：涉及腦積水、腦血管痙攣、癲癇、腦梗死等。④平均住院日。 ⑤通過格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[10]對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為1～5 分，評(píng)分越高恢復(fù)情況越好。⑥通過健康狀況調(diào)查表（SF-36）[11]對(duì)患者生活質(zhì)量改變予以評(píng)價(jià)：涉及生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、總體健康、社會(huì)功能、活力、精神健康評(píng)分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ODI、VAS 評(píng)分對(duì)比

治療后研究組ODI 評(píng)分、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者ODI、VAS 評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 1 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups of patients [(±s), points]

表1 兩組患者ODI、VAS 評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 1 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups of patients [(±s), points]

?

2.2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of complications between the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者平均住院日對(duì)比

研究組平均住院日（8.56±1.12）d 比對(duì)照組（15.74±2.63）d 短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.559,P＜0.001）。

2.4 兩組患者GOS 評(píng)分對(duì)比

治療前，研究組GOS 評(píng)分（2.89±1.02）分，對(duì)照組GOS 評(píng)分（2.90±1.03）分，組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，研究組GOS 評(píng)分（4.15±0.65）分，對(duì)照組GOS 評(píng)分（3.23±1.02）分，研究組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.803,P＜0.001）。

2.5 兩組患者SF-36 評(píng)分對(duì)比

治療前組間SF-36 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、總體健康、社會(huì)功能、活力、精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SF-36 評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]Table 3 Comparison of SF-36 scores between the two groups of patients [(±s)，points]

表3 兩組患者SF-36 評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]Table 3 Comparison of SF-36 scores between the two groups of patients [(±s)，points]

?

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血屬于腦血管意外， 高發(fā)年齡通常為40～60 歲，且女性發(fā)生率要高于男性[12]。 據(jù)相關(guān)研究指出，這一疾病與顱內(nèi)腔內(nèi)壓力增高或顱內(nèi)動(dòng)脈管壁部分先天性缺陷有關(guān)，而腦動(dòng)脈硬化、高血壓等疾病對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展起到一定促進(jìn)作用[13-14]。從先天因素分析，腦動(dòng)脈管壁比較薄，同時(shí)缺乏周圍組織的支撐， 所以在血流動(dòng)力學(xué)因素作用下，將會(huì)使動(dòng)脈分叉部分受到?jīng)_擊，如果管壁中層本身有先天性裂隙以及胚胎血管殘留或動(dòng)脈發(fā)育異常，則會(huì)導(dǎo)致先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[15]。而從后天因素分析，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)與創(chuàng)傷、感染等多種因素相關(guān)[17]。

該次研究中， 治療后研究組ODI 評(píng)分（12.78±2.20）分低于對(duì)照組（34.89±5.38）分；治療后研究組VAS 評(píng)分（1.40±0.19）分低于對(duì)照組（4.33±0.69）分，同時(shí)研究組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.0%）低于對(duì)照組（32.0%）（P＜0.05）。在李曾仕[8]研究中，觀察組治療后ODI 評(píng)分為（13.29±2.17）分低于對(duì)照組（35.27±5.21）分，VAS 評(píng)分（1.38±0.21）分低于對(duì)照組（4.29±0.74）分，并發(fā)癥發(fā)生率4.0%低于對(duì)照組28.0%（P＜0.05），與該次研究結(jié)果相近， 由此可見對(duì)急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者實(shí)施腰穿外引流術(shù)治療的效果確切。 這主要是因?yàn)檠┩庖餍g(shù)可以減少透視次數(shù)， 同時(shí)操作簡單，經(jīng)安全三角區(qū)治療，避免損傷硬脊膜囊、神經(jīng)根、椎管血管，具備較高的安全性，對(duì)患者術(shù)后功能障礙恢復(fù)有積極意義，可以減輕疼痛。同時(shí)因手術(shù)在局麻條件下進(jìn)行， 可以避免常規(guī)全麻中產(chǎn)生的并發(fā)癥，并且可以使生物力學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性得到保留，減輕腦神經(jīng)損害。 腰穿外引流術(shù)能夠有效清除處理蛛網(wǎng)膜下腔積血，降低機(jī)體內(nèi)溶血氧合血紅蛋白，對(duì)新鮮腦脊液產(chǎn)生有促進(jìn)作用， 可以在短時(shí)間內(nèi)形成循環(huán)，進(jìn)而對(duì)腦血管痙攣有預(yù)防作用，因此可以避免腦血管痙攣的出現(xiàn)[18]。 同時(shí)腰穿外引流術(shù)可以清除血性腦脊液，預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔沉積血凝塊，使腦脊液循環(huán)得到改善，進(jìn)而減輕臨床癥狀，避免腦積水。 另外腰穿外引流術(shù)操作簡單， 引流管不僅可以引流腦脊液， 還可以注入藥物。 但在術(shù)中需要掌握恰當(dāng)時(shí)機(jī)，盡可能在介入手術(shù)后早期開展腰穿外引流術(shù)，同時(shí)針對(duì)部分手術(shù)之前存在大量腦室積血梗阻或極有可能會(huì)出現(xiàn)枕骨大孔疝的患者而言， 需要先進(jìn)行腦室穿刺引流，之后予以腰穿外引流術(shù)。同時(shí)術(shù)中因蛛網(wǎng)膜下腔半開放，需要嚴(yán)格執(zhí)行無菌要求，涉及的引流管均需要做好消毒處理， 通過無菌紗布予以隔離處理，另外需要定時(shí)更換引流瓶，預(yù)防感染。

對(duì)于急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者而言， 腰穿外引流術(shù)的實(shí)施可以更快清除積血，減少腦血管痙攣、腦梗死、癲癇、腦積水等并發(fā)癥，有效促進(jìn)功能障礙恢復(fù)，減輕疼痛，縮短住院時(shí)間，臨床價(jià)值顯著。