穿心蓮內酯治療慢性心力衰竭的臨床研究

張金龍，耿慧君，米增杰，祁法林，張 清

1.南通大學第四附屬醫院心內科，江蘇 鹽城 224000；2.南通大學第二附屬醫院心內科，江蘇 南通 226000

慢性心力衰竭（CHF）為心內科的常見病和多發病，雖然得益于診治水平的進步，其預后仍不理想，為十分棘手的醫學難題。炎癥因子過度釋放、神經內分泌激活及心肌重塑導致CHF的發生及不斷惡化進展。而這些CHF相關的生物標志物B型腦鈉肽（BNP）常用于心衰的診治以及預后的判斷。而其他一些生物標志物如白細胞介素-6（IL-6）、脂聯素（APN）、可溶性生長刺激表達基因-2蛋白（ST-2）等在既往的研究中均能反應心衰中炎癥因子的激活，心肌纖維化及重構程度等。這些具有代表性的生物標志物可用于評估心衰的進展。目前心衰的治療主要是干預上述進展過程，穿心蓮內酯是臨床中常用的抑制炎癥，免疫調節的藥物，廣泛用于一些感染性疾病的治療，目前尚未有在慢性心力衰竭中的研究。在動物研究中發現，其對內毒素誘發心肌損害的小鼠心功能具有良好的保護作用［1］，因此，本研究目的在于探索穿心蓮內酯對心衰發生發展過程中生物標志物的影響，同時觀察其對CHF患者急性加重時的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南通大學第四附屬醫院（鹽城市第一人民醫院）心血管內科2017年9月—2019年6月收治的慢性心力衰竭住院患者80例，其中男性48例，女性32例，平均年齡為（69.8±10.6）歲，按隨機數表法將80例患者分為兩組：其中觀察組40例，其中男性22例、女性18例，年齡45～78歲，平均年齡（70.3±10.2）歲，平均病程（6.8±4.3）年。對照組為40例，男19例、女21例，年齡42～77歲，平均年齡（69.8±10.6）歲，平均病程（7.3±2.3）年。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。按紐約心功能標淮分級（NYHA）結果為：NYHA-Ⅱ級患者為9例，NYHA-Ⅲ級患者為26例，NYHA-Ⅳ級患者為45例。納入標準：所有患者均采用Framingham心力衰竭診斷標準明確診斷。排除標準：（1）心臟瓣膜病。（2）先天性心臟病及肺源性心臟病。（3）心肌炎及近期有急性心肌梗死。（4）慢性感染性疾病。（5）嚴重肝腎功能不全及代謝紊亂或者腫瘤。本研究經醫院醫學倫理委員會批準后進行試驗，所有受試者均完成試驗，治療過程中，未出現嚴重不良反應及并發癥，無受試者退出。

1.2 治療及檢測方法

對照組根據慢性心衰治療指南及結合患者病情給予沙庫巴曲纈沙坦或者血管緊張素轉化酶抑制劑或者血管緊張素受體抑制劑，醛固酮受體拮抗劑，β-受體阻滯劑等藥物抗心衰治療，此外也常規使用洋地黃及米力農強心劑等常規方法治療。如合并有高血壓病，糖尿病等危險因素，則使用阿司匹林及降壓，控制血糖，調脂藥物等。而觀察組則在對照組常規慢性心衰藥物治療基礎上加用穿心蓮內酯（天士力，天士力醫藥集團，國藥準字Z20040078）0.15 g，每日3次，兩組患者均治療10 d。

1.3 觀察指標及其檢測方法

兩組患者的臨床療效通過臨床癥狀、體征及NYHA分級改善程度來判定。治療無效：心力衰竭癥狀及體征，NYHA分級無改善或惡化。治療有效：心力衰竭癥狀及體征有所減輕，NYHA分級改善1級。治療顯效：心力衰竭癥狀及體征消失或基本消失，NYHA分級改善≥2級。所有入選對象均于清晨空腹安靜狀態下采肘靜脈血后分離血漿，采用ELISA法測定血漿BNP(pg/mL)，IL-6(ng/mL)，脂聯素(mg/L)，ST-2蛋白(ng/mL)水平。脂聯素及IL-6試劑盒購買于上海西塘生物科技有限公司提供，使用由美國Rapidbio（RB）公司生產的BNP試劑盒，使用由美國Abcam公司生產的ST-2蛋白試劑盒。嚴格按照說明書進行操作進行生物標志物測定記錄數據。住院期間常規計算體重指數（BMI），檢測肝腎功能，甘油三酯（TG），低密度脂蛋白（LDL），采用GE system彩色多普勒心臟超聲，檢測反應心臟功能的指標左室射血分數（LVEF%）。將兩組患者治療前后血漿BNP，IL-6，脂聯素，ST-2蛋白水平差值進行統計學比較。

1.4 不良反應

觀察兩組患者治療期間不良反應發生的情況，如發熱，過敏，寒顫，皮疹，肝腎功能異常等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各觀察值情況

對照組及通過穿心蓮內酯治療的觀察組各觀察值基線比較結果提示，對照組與觀察組的各觀察指標比較，差異無統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各觀察值情況（±s）

表1 兩組患者各觀察值情況（±s）

項目年齡(歲)BMI（kg/m2）LVEF(%)TG(mmoL/L)LDL(mmoL/L)BNP(pg/m L)IL-6(ng/m L)APN(mg/L)ST-2(ng/m L)對照組(n=40)70.30±10.20 21.42±1.02 38.65±4.46 1.03±0.64 2.67±0.87 407.47±92.16 109.44±18.56 14.39±3.68 131.09±43.03觀察組(n=40)69.80±10.60 21.63±3.13 39.21±4.43 0.97±0.85 2.78±0.77 411.51±84.09 110.24±18.71 14.42±3.26 136.13±42.81 P值0.92 0.12 0.68 0.61 0.71 0.95 0.85 0.83 0.63

2.2 CHF患者不同分級各觀察值情況

NYHA-III級的患者各觀察值水平較NYHA II級的患者顯著增高，差異有統計學意義（P＜0.01），而NYHA-IV級的患者各觀察值水平較NYHA-III級的患者也顯著增高，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 CHF患者不同NYHA分級各觀察值情況（±s）

表2 CHF患者不同NYHA分級各觀察值情況（±s）

a表示NYHA-Ⅲ級與NYHA-II級觀察值比較，P＜0.01；b表示，NYHA-Ⅲ級與NYHA-ⅠⅤ級觀察值比較，P＜0.01。

項目BNP(pg/mL)IL-6(ng/mL)APN(mg/L)ST-2(ng/mL)CHF組NYHA分級NYHAII級（n=9）262.74±33.43 79.82±14.87 9.03±2.06 58.79±12.24 NYHA-III級（n=26）361.81±27.09a 98.36±10.48a 12.53±2.23a 104.52±15.01a NYHA-IV級（n=45）470.17±61.11b 122.75±18.52b 16.62±2.20b 166.04±19.82b F值83.3 90.9 58.4 190.1 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 兩組患者CHF臨床療效情況

通過穿心蓮內酯治療的觀察組臨床療效的總有效率顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者CHF臨床療效情況

2.4 兩組患者治療前后各觀察指標情況

觀察組患者治療前后BNP、IL-6、APN、 ST-2蛋白水平差值大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后各觀察指標情況（±s）

表4 兩組患者治療前后各觀察指標情況（±s）

a表示與治療前比較，P＜0.01。

組別對照組觀察組t值P值BNP(pg/m L)治療前410.47±92.16 411.51±84.17 0.37 0.95治療后354.06±61.45a 329.74±54.13a 5.50＜0.01 IL-6(ng/m L)治療前109.44±18.56 110.24±18.71 0.75 0.85治療后90.76±14.31a 76.55±17.79a 9.00＜0.01 APN(mg/L)治療前14.41±3.68 14.42±3.27 0.73 0.97治療后12.01±3.31a 10.56±2.93a 5.80＜0.01 ST-2(ng/m L)治療前131.09±43.03 136.13±42.81 0.20 0.65治療后110.87±33.81a 101.16±31.86a 4.50＜0.01

2.5 兩組患者不良反應情況

兩組患者治療期間不良反應率均較低，其中對照組患者中僅有1例訴有心悸感，1例發生皮疹，總不良反應發生率為5.0%（2/40）。觀察組中患者僅有2例發生皮疹，1例訴有惡心不適感，總不良反應發生率為7.5%（3/40）。兩組患者治療期間總不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.21， P=0.5）。

3 討論

炎癥因子和神經內分泌的激活，以及心肌纖維化發生重構是CHF發生發展的主要機制。目前心衰的治療除了傳統的利尿、強心、擴張血管治療外，其主要是通過抑制神經內分泌的激活來改善預后［2］。相關研究均證實CHF患者冠狀動脈及心肌局部存在炎癥因子異常高表達，而炎癥因子的增高水平與患者預后關系密切，且可能參與后續心肌重構過程［3-4］，而炎癥因子同樣可以調節心肌纖維化生物標志物水平。

本研究中選擇的幾個生物標志物如B型腦鈉肽（BNP）、白細胞介素-6(IL-6)、脂聯素（APN)、可溶性生長刺激表達基因-2蛋白(ST-2蛋白)均在心衰的發生發展中起到一定的作用。本研究旨在通過檢測上述標志物水平來探討心衰患者的炎癥因子及心肌纖維化激活的程度，穿心蓮內酯對心衰發展過程中的炎癥及心肌纖維化是否有抑制作用，從而改善患者的預后。

IL-6是炎癥激活的重要標志物。本研究發現兩組NYHA III級心衰患者IL-6水平高于NYHA II級患者，而NYHA IV級患者IL-6水平高于NYHA III級患者，進一步行相關分析結果顯示治療前IL-6升高水平與心功能惡化有關，心功能越差，IL-6水平升高越顯著。證實了CHF患者隨著心功能的惡化，炎癥因子激活的程度越重。最近的規模較大的臨床研究發現，CHF大部分患者出現IL-6水平升高，且與鐵缺乏，LVEF降低，心房顫動和較差的臨床預后有關。這些發現提示可進一步研究IL-6作為CHF患者的治療靶標［5-6］。

IL-6，NF-κB等炎癥因子尚可以調節APN和ST-2蛋白水平。APN是一種脂肪細胞分泌的脂肪因子。ST-2蛋白是白介素1受體家族成員之一，當心肌細胞機械張力會導致大量分泌，從而發生心肌纖維化，導致心室功能障礙［7］。APN和ST-2蛋白經研究證實為心肌纖維化和心室重構的重要標志物。本研究發現兩組NYHA III級患者APN及ST-2蛋白水平高于NYHA II級患者，而NYHA IV級患者APN及ST-2蛋白水平高于NYHA III級患者，進一步行相關分析結果顯示治療前患者的APN及ST-2蛋白水平升高與NYHA有關，心功能越差，APN及ST-2蛋白水平升高越顯著。說明CHF患者存在心肌纖維化的慢性激活，隨著心衰的惡化，纖維化激活的程度越重。2017年《美國心臟病學會基金會/美國心臟協會心衰管理指南》［8］認為中度和重度心力衰竭患者危險分層和預后評估的依據可以使用心肌纖維化生物學標志物（如ST-2蛋白），在臨床中應該常規檢測及應用。而既往的研究中發現APN同樣可以判斷CHF的預后。而BNP是指南推薦的CHF診斷，判斷預后的重要指標，BNP水平升高通常提示患者存在心力衰竭并可能產生不良后果，在本研究中，BNP同樣與心功能分級有關。

本研究選擇穿心蓮內酯來干預CHF過程中炎癥因子的激活，結果提示IL-6較對照組顯著降低，說明穿心蓮內酯可以有效的抑制心衰發生過程中炎癥的激活，可以改善心衰進展的可能。有研究證實，穿心蓮內酯可以抑制NF-κB的活性［9］。NF-κB是促炎癥基因表達的重要轉錄因子，TNF、 IL-6及IL-1等炎癥因子可被其調節，從而促進炎癥反應的發生、發展。此外，研究表明多種心血管疾病的發展過程均有NF-κB的參與，特別是在心衰的發生和發展中更為重要［10］，其導致的炎癥及與凋亡反應在心衰整個病程中發揮重要作用。因為穿心蓮內酯可通過多種途徑的抑制炎癥因子的表達，可以抑制心衰的進展。研究者既往的研究也證實穿心蓮內酯可以通過抑制心肌細胞凋亡和IκB磷酸化來預防內毒素誘導的小鼠心臟功能衰竭，從而保護心功能，心臟彩超結果顯示使用穿心蓮內酯的左室射血分數顯著增加。［1］

本研究發現，通過穿心蓮內酯治療后的CHF患者，其APN及ST-2蛋白水平較對照組也顯著降低，說明穿心蓮內酯可以抑制心衰患者的心肌纖維化的進展，其機制可能是通過影響IL-6及NF-κB途徑，從而使心衰患者APN及ST-2蛋白的水平降低而抑制心肌纖維化。也有相關研究表明IL-6可以調節APN的水平，而心肌在受到機械牽拉刺激后，患者血清中ST-2蛋白水平會顯著升高，同時也可以使IL-33分泌增加，兩者結合后，激活下游多種信號蛋白，如NF-κB、從而使IL-5、 IL-4、 IL-13等多種炎癥因子釋放。而這些炎癥因子進一步加重心肌纖維化的發展。穿心蓮內酯可以通過抑制其中一些炎癥因子的激活來預防纖維化的發生和進展。BNP是臨床用于診斷心衰以及判斷心衰預后的重要標志物，通過穿心蓮內酯治療后，患者的BNP水平較對照組顯著降低，臨床癥狀及NYHA分級明顯改善，說明穿心蓮內酯不僅僅可以抑制炎癥因子及心肌纖維化的激活，可以在一定程度上改善患者的臨床癥狀，而觀察組在治療過程中，未訴有不良反應，提示該藥物的臨床安全性。

本研究尚有一定的局限性，如樣本例數偏少，未能隨訪監測患者生物標志物的變化，未能用心超來監測評估近期的心功能變化，另外，穿心蓮內酯對ANP及ST-2蛋白的影響機制仍需進一步研究。但本研究證實穿心蓮內酯對抑制CHF患者的炎癥和纖維化的激活，具有一定的臨床療效。