加強(qiáng)臨床科室醫(yī)保管理對(duì)提高醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的探索

曾援

【摘要】目的：評(píng)估增強(qiáng)臨床科室醫(yī)保管理對(duì)提高醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化的影響。方法：文章采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，將2019年01月--2020年10月本醫(yī)院內(nèi)、外科收治病例數(shù)據(jù)資料和科室醫(yī)生相關(guān)工作分別歸入?yún)⒄战M和試驗(yàn)組。參照組收入病例523例，醫(yī)生26人;實(shí)驗(yàn)組收入病例481例，醫(yī)生22人。二者間基線一致，具有可比性。結(jié)果：試驗(yàn)組平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用互比參照組詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所得項(xiàng)目出現(xiàn)減少表現(xiàn)（P<0.05）;試驗(yàn)組藥占比、耗材比、自費(fèi)率互比參照組詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所得項(xiàng)目出現(xiàn)減少表現(xiàn)（P<0.05）;試驗(yàn)組醫(yī)生違規(guī)次數(shù)、醫(yī)?？劭盥?、互比參照組詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所得項(xiàng)目出現(xiàn)減少表現(xiàn)（P<0.05）;試驗(yàn)組醫(yī)保病人滿意度互比參照組詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所得項(xiàng)目出現(xiàn)增加表現(xiàn)（P<0.05）。結(jié)論：增強(qiáng)對(duì)臨床科室的醫(yī)保管理有助于提高醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理，有效降低平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、藥占比、耗材比、自費(fèi)率、醫(yī)生違規(guī)次數(shù)、醫(yī)?？劭盥剩岣哚t(yī)保病人滿意度。

【關(guān)鍵詞】臨床科室;醫(yī)保管理;精細(xì)化管理

【Abstract】Objective： To evaluate the impact of enhancing medical insurance management in clinical departments on improving the refinement of hospital medical insurance.Methods： Using a randomized control study， the case data and medical work in the hospital from January 2019 to October 2020 were assigned to the reference group and experiment group from October 2020.The reference group included 523 income cases and 26 doctors; 481 income cases and 22 doctors in the experimental group.Basbaseline is consistent between two and comparable.Results： the decrease of the test group （P<0.05）， the proportion of drug， consumables， self-rate ratio （P<0.05）， the number of doctor violations， insurance deduction rate （P<0.05）， and the increase of satisfaction in the test group （P<0.05）.Conclusion： Enhancing the medical insurance management of clinical departments will help to improve the fine management of hospital medical insurance， effectively reduce the average hospitalization days， averagehospitalization cost， drug proportion， consumables ratio， self-rate， doctor violations， medical insurance deduction rate， and improve the satisfaction of medical insurance patients.

【Key words】clinical department; medical insurance management; fine management

醫(yī)療保險(xiǎn)是當(dāng)今社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推行，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的方方面面都產(chǎn)生了深遠(yuǎn)而廣泛的影響。醫(yī)院作為一個(gè)連接保方和需方的重要的環(huán)節(jié)進(jìn)一步規(guī)范和完善醫(yī)院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)師臨床服務(wù)行為和醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，加強(qiáng)行業(yè)自律存在必要性。下面探析加強(qiáng)臨床科室醫(yī)保管理對(duì)提高于醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理帶來(lái)的影響意義。

1. 研究資料與方法

1.1 一般研究資料

文章采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，將2019年01月--2019年10月本醫(yī)院內(nèi)、外科收治病例數(shù)據(jù)資料和科室醫(yī)生相關(guān)工作歸入?yún)⒄战M，將2020年01月--2020年10月本醫(yī)院內(nèi)、外科數(shù)據(jù)資料歸入

1.2 方法

1.2.1 參照組選擇常規(guī)臨床科室進(jìn)行醫(yī)保管理

參考醫(yī)院有關(guān)醫(yī)保規(guī)定開(kāi)展管理，臨床醫(yī)生協(xié)助患者辦理有關(guān)醫(yī)保手續(xù)等。

1.2.2 試驗(yàn)組選擇加強(qiáng)臨床科室的醫(yī)保管理

（1）完善醫(yī)保管理工作制度，在科室樹(shù)立“少罰就是創(chuàng)收，不罰就該獎(jiǎng)勵(lì)”的醫(yī)保管理理念，把工作做細(xì)做實(shí)，把問(wèn)題消滅在萌芽狀態(tài);（2）對(duì)臨床醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)保政策，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，并幫助患者權(quán)衡哪種診療方式報(bào)銷比例更大、治療效果更好、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品如何使用讓患者效用大花費(fèi)小;（3）針對(duì)醫(yī)保支付制度改革指導(dǎo)科室學(xué)習(xí)政策、研究政策、落實(shí)政策，適應(yīng)改革。

1.3 有關(guān)指標(biāo)

調(diào)查兩個(gè)組別平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、藥占比、耗材比、自費(fèi)率、醫(yī)生違規(guī)次數(shù)、醫(yī)保扣款率、醫(yī)保病人滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、藥占比、耗材比、自費(fèi)率、醫(yī)生違規(guī)次數(shù)、醫(yī)?？劭盥省⑨t(yī)保病人滿意度執(zhí)行t檢驗(yàn)，指標(biāo)內(nèi)容添加到SPSS 23.0予以研究，P<0.05，指標(biāo)之間有關(guān)差距表現(xiàn)比較大。

2. 結(jié)果

2.1 關(guān)注兩個(gè)組別平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用

對(duì)應(yīng)指標(biāo)研究數(shù)據(jù)內(nèi)容表示，試驗(yàn)組平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用相比對(duì)于參照組詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所得項(xiàng)目呈現(xiàn)下降現(xiàn)象（P<0.001）。

2.2 關(guān)注兩個(gè)組別藥占比、耗材比、自費(fèi)率

對(duì)應(yīng)指標(biāo)研究數(shù)據(jù)內(nèi)容表示，試驗(yàn)組藥占比、耗材比、自費(fèi)率相比對(duì)于參照組詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所得項(xiàng)目呈現(xiàn)下降現(xiàn)象（P<0.001）。

2.3 關(guān)注兩個(gè)組別醫(yī)生違規(guī)次數(shù)、醫(yī)?？劭盥?/p>

對(duì)應(yīng)指標(biāo)研究數(shù)據(jù)內(nèi)容表示，試驗(yàn)組醫(yī)生違規(guī)次數(shù)相比對(duì)于參照組詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所得項(xiàng)目呈現(xiàn)下降現(xiàn)象（P<0.001）。

2.4 關(guān)注兩個(gè)組別醫(yī)保病人滿意度

對(duì)應(yīng)指標(biāo)研究數(shù)據(jù)內(nèi)容表示，試驗(yàn)組醫(yī)保病人滿意度相比對(duì)于參照組詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所得項(xiàng)目呈現(xiàn)提升現(xiàn)象（P<0.001）。

3. 討論

當(dāng)今，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)20年的高速發(fā)展，初步實(shí)現(xiàn)了覆蓋全民、保障基本的目標(biāo)，為了醫(yī)、保、患三方的和諧共生，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)臨床科室的醫(yī)保管理存在重要意義。

增強(qiáng)對(duì)臨床科室的醫(yī)保管理是對(duì)臨床科室予以加強(qiáng)管理干預(yù)，促使臨床醫(yī)生嚴(yán)格依據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章制度開(kāi)展工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范診療行為。使臨床醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)獲得提升，提高醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理。文章對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)指標(biāo)內(nèi)容予以展示，和常規(guī)臨床科室相比，選用增強(qiáng)臨床科室醫(yī)保管理之后，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為，有效縮短平均住院天數(shù)，降低平均住院費(fèi)用，藥占比、耗占比、自費(fèi)率，醫(yī)生違規(guī)次數(shù)和醫(yī)保扣款率、提高醫(yī)療質(zhì)量、病人滿意度。

增強(qiáng)對(duì)臨床科室的醫(yī)保管理之后，促使醫(yī)院醫(yī)保管理工作相關(guān)行為更加規(guī)范;，促進(jìn)臨床醫(yī)生積極學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)知識(shí)并形成正確的醫(yī)保工作理念，主動(dòng)向患者及家屬進(jìn)行醫(yī)保政策宣教，有效緩解醫(yī)患矛盾，對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系起到關(guān)鍵性作用。

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的高低關(guān)乎著患者的切身利益，也是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素.隨著醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的全覆蓋，只有不斷推進(jìn)醫(yī)保管理的精細(xì)化高質(zhì)量發(fā)展，使醫(yī)生的專業(yè)價(jià)值得到尊重和體現(xiàn)，使醫(yī)保基金能夠惠及更多的人民群眾，從而促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]魏漢波，吳震天，王毅，等.醫(yī)保支付方式改革下的醫(yī)院醫(yī)療管理優(yōu)化策略[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2020，20（11）：1575-1577+1589.

[2]施根林，孫富增，黃勇，等.PDCA循環(huán)在軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保綜合管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2020，20（11）：1630-1632+1641.

[3]黃麗娜，陳海連，文宏，等.醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的評(píng)價(jià)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（36）：14-16.

[4]李曉娟，唐佳驥，張彤彥，等.國(guó)家談判藥政策對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理和患者負(fù)擔(dān)的影響研究——以眼科玻璃體腔注射藥物為例[J].中國(guó)醫(yī)院，2020，24（11）：33-35.

[5]羅慧敏，汪俊英，徐志強(qiáng)，等.運(yùn)用PDCA提高DRGs醫(yī)保支付方式下病案首頁(yè)質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)管理質(zhì)量的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2020，20（10）：1483-1486+1489.

[6]徐衛(wèi)權(quán)，李艷.基于2019年版醫(yī)保藥品目錄的變化探討醫(yī)院用藥管理策略[J].中國(guó)藥事，2020，34（10）：1209-1213.

[7]趙明，陳中英.縣級(jí)綜合醫(yī)院臨床藥師參與醫(yī)?？刭M(fèi)管理探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，30（12）：1567-1570.

[8]李西霞 完善我國(guó)反欺詐騙取醫(yī)保基金刑事法律規(guī)定的思考