敘事療法在經皮腎穿刺腎活檢術患者中的應用

黃喜蓮，肖玲，葉麗

福建省三明市第二醫院（三明市永安總醫院）腎內科，福建永安 366000

經皮腎穿刺活檢術是在彩超實時監控下進行的穿刺手術，它是獲得腎臟組織標本的重要手段[1]。 適應證包括遺傳性、原發性或繼發性腎臟疾病，以及各種因素難以確診的急性腎衰竭、 原因不明的腎功能明顯減退患者或在移植腎過程中復發者[2]。其操作簡便、準確性高，可最大限度地避免穿刺到腎竇和其他臟器，有效減少了穿刺對腎臟所造成的損傷[3]。 同時它是一種有創檢查，術后可能出現出血、血尿、腰痛、腎周血腫、感染、腎動靜脈瘺，腎臟破裂，甚至腹腔臟器損傷等并發癥[4]，嚴重的可能危及生命。 其風險發生與醫患配合密切相關。因此，為了減少或避免腎穿刺活檢術后的并發癥發生， 探索敘事療法用于腎穿刺活檢術后護理；敘事療法(narra-tive therapy，NT)誕生于20 世紀80 年代[5]，它是一種新興的心理治療方法， 具有較強的可操作性及較好的有效性。 在臨床上，護理人員不但常用NT 來解決孕產婦負面情緒、小兒無法進食、 抑郁癥以及冠心病患者的心理感受等心理問題， 還應用于患者術前焦慮和創傷后康復期患者的心理成長[6]。 該研究方便選取2019 年7月—2021 年6 月進行腎活檢術的150 例腎臟病患者作為研究對象， 并將敘事療法應用于經皮腎穿刺活檢術患者中探討其對患者干預后焦慮程度、 術后并發癥等的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在三明市第二醫院行B 超引導下腎活檢術的150 例腎臟病患者作為研究對象， 按奇偶數分組法隨機分成對照組與觀察組，每組75 例。 觀察組，男50 例，女25 例；年齡36～65 歲，平均（48.01±8.23）歲；腎病綜合征43 例，慢性腎炎綜合征17 例，無癥狀性蛋白尿和或血尿7 例，狼瘡性腎炎4 例，糖尿病腎病4 例。 對照組，男49 例，女26 例；年齡34～68 歲，平均（48.41±7.08）歲；腎病綜合征42 例，慢性腎炎綜合征17 例， 無癥狀性蛋白尿和或血尿8 例，狼瘡性腎炎5 例，糖尿病腎病3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：①常規入院或門診治療后病情穩定；②意識清楚，語言表達能力正常并積極配合者；③首次行經皮腎穿刺腎活檢術者； ④患者和家屬均知情后自愿簽署知情同意書。 排除標準：①認知、意識障礙者或合并抑郁、精神分裂等嚴重精神疾病者；②有嚴重器質性疾病如心力衰竭或其他惡性腫瘤者；③有凝血功能障礙性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均采用經皮腎穿刺活檢術， 術前清潔患者腎區皮膚， 排空膀胱后送到彩超室，協助患者俯臥位，砂袋墊于腹部以抬高腰部，常規消毒鋪巾后局部麻醉，囑患者深呼氣后屏住呼吸，用一次性腎穿活檢槍在B 超引導下到腎臟包膜外處扣動活檢槍的扳機，穿刺針快速取得腎組織后拔出，用手在腎穿刺處施壓1~3 min 或用腹帶加壓包扎穿刺點以防出血， 然后用平車將患者送回病房平臥于床上，囑其避免腰部活動[7]，術后6 h 內不能下床[8]，給予心電監護監測血壓、心率、血氧飽和度等共24 h，同時囑患者多飲水， 勤排尿， 密切觀察術后有無腰痛、腹脹、出血、血尿、腎撕裂傷等異常情況，認真做好記錄，出現異常及時報告醫師。

1.2.2 護理方法 （1）對照組采用常規護理方法如下。術前完善各種檢查如腎臟彩超、 血常規、 凝血功能等；同時加強患者心理護理，消除緊張情緒；術前練習憋氣、床上排尿排便、監測生命體征等；幫助患者減輕顧慮，如聽音樂、讓患者傾訴、適當發泄情緒；做好宣教， 引導其與有經驗的患者進行面對面或視頻交流；在允許的范圍內基本滿足患者的需求。同時詢問家屬患者最近的生理心理狀況， 針對患者的疑問及時給予指導和解答。

（2）觀察組在常規治療護理的基礎上采用敘事療法，由主管醫生、高年資護士或護士長選擇獨立且安靜的場所，仔細傾聽患者的顧慮，幫助其找出問題所在，引導患者樹立信心，讓其以積極的情緒更好地應對疾病[9]，具體操作如下。 ①建立良好的醫患關系是重中之重。 責任護士在日常工作中要有意識地與患者建立良好的醫患關系，與患者多溝通，獲得患者的信任，并采用焦慮自評量表對其進行問卷調查，預測其可能存在的心理問題。②制訂敘事療法方案。腎穿刺活檢術固定在每周五上午進行， 周一至周四行腎穿刺術前， 共進行敘事療法共3 次，30~45 min/次。術前宣教， 護士長或高年資護士認真指導或協助患者取俯臥位；穿刺過程憋氣配合；術后如何進行床上排尿練習等3 個環節。 科室制訂了統一、簡單易懂、形象生動、圖文并茂的圖片與宣教資料，同時引導患者觀看科室自行拍攝的腎穿刺活檢術視頻， 并詳細講解每一步驟進行。③鼓勵患者大膽表達情緒[10]。積極引導患者在觀看視頻過程中充分表達自己的顧慮，即將患者的消極情緒外化，同時對不善于溝通者可以用書寫的方式鼓勵其進行表達， 耐心幫助其找出心理問題。④引導患者回憶過往，是否從不正規或其他途徑獲得對腎穿抵觸的體驗或經歷（如腎穿創傷大、造成后果很嚴重、穿刺失敗等），幫助找出問題并解決問題，做好記錄。⑤根據患者以往獲得的不良體驗，護士通過成功事例改變患者的消極情緒，重樹信心。 ⑥充分尊重患者的愿意，通過一對一、面對面的形式，由護士親自示范，教患者術前3 d 進行俯臥和屏氣訓練, 練習的同時配合語言強化，如“您看，通過練習，您完全可以做到，而且做得非常棒”。患者信心倍增，基本解除患者的焦慮情緒，使其主動配合治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者干預后焦慮程度、術后并發癥發生率及住院患者對護士工作的滿意度。 ①焦慮狀況采用焦慮自評量表 （self rating anxiety scale，SAS）[11]在術前1 d 對兩組患者干預后的焦慮狀況進行評估，SAS 標準分分界值為50 分，評分分值高于50 分即視為存在焦慮情緒，且分值越高焦慮情緒越嚴重[12]。 ②于腎穿刺活檢術后第3 天進行統計比較術后肉眼血尿、腎包膜下血腫（2 cm）、尿潴留等并發癥的發生率。③患者對護士護理工作的滿意度調查，出院前1 d 采用該院護理部統一制定的住院期間住院患者體驗與滿意度調查問卷表進行調查， 該調查表內容包括入院介紹、住院環境、服務態度、職業道德、操作技術、健康教育6 個方面，共17 個條目，每個條目賦予不同的分值。 ④該院護理部規定的單個患者滿意度分數≥95 分方達標，科室總體滿意度調查達標率需≥95%。 計算公式：單項平均分=單項調查獲得總分數/調查數；滿意度達標率=達標例數/總例數×100.00%；滿意度問卷調查， 由同一名醫務人員向患者介紹研究的目的和意義， 采用統一指導語介紹問卷的填寫方法、內容和要求，對于文化程度較低或上肢受傷、畸形導致書寫障礙的患者， 通過向其閱讀問卷內容讓其選擇，代其填寫，當場發放、收回，發出調查問卷150 份，收回有效問卷150 份，有效率為100%。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者焦慮狀況對比

觀察組焦慮評分低于對照組， 差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 兩組患者焦慮狀況對比[(±s)，分]Table 1 Comparison of anxiety between the two groups[(±s)，points]

表1 兩組患者焦慮狀況對比[(±s)，分]Table 1 Comparison of anxiety between the two groups[(±s)，points]

組別SAS觀察組（n=75）對照組（n=75）t 值P 值42.84±8.23 59.14±10.53-10.566 0.002

2.2 兩組患者術后并發癥發生率對比

觀察組術后肉眼血尿、腎包膜下血腫(2 cm)、尿潴留并發癥發生率低于對照組， 差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率對比[n(%)]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups [n(%)]

2.3 兩組患者對護士的滿意度達標率對比

觀察組患者對護士的滿意度達標率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者對護士的滿意度達標率對比Table 3 Comparison of satisfaction rate of nurses between the two groups

2.4 兩組患者對護士的滿意度調查單項平均分對比

觀察組患者對護士的滿意度調查中，“健康教育”單項平均分高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。 見表4。

表4 兩組患者對護士的滿意度調查單項平均分對比[(±s),分]Table 4 Comparison of individual average scores between the two groups of patients' satisfaction with nurses [(±s),points]

表4 兩組患者對護士的滿意度調查單項平均分對比[(±s),分]Table 4 Comparison of individual average scores between the two groups of patients' satisfaction with nurses [(±s),points]

指標 對照組（n=75） 觀察組（n=75） t 值 P 值健康教育服務態度職業道德操作技術住院環境人院介紹82.89±7.09 95.65±2.43 96.55±1.88 95.05±2.72 93.17±3.53 94.37±3.21 96.20±2.70 96.04±2.28 96.63±2.25 95.64±2.66 94.20±3.33 95.05±3.07-15.190-1.007-0.236-1.335-1.831-1.325<0.001 0.315 0.814 0.184 0.069 0.187

3 討論

當前社會人們生活壓力越來越大， 腎臟病發病率呈上升趨勢，這對患者的生命安全帶來嚴重影響，而各種類型的慢性腎臟病病理類型雖不同， 但臨床表現卻極其相似，腎活檢術對明確腎臟病理診斷、指導臨床治療和判斷預后都具有不可替代的臨床意義。 但它是一種有創檢查， 術后可能出現各種并發癥，甚至危及生命。 有文獻指出，當遇到明顯的壓力性事件時， 人們更傾向于采取訴說的方式宣泄內心的不安及焦慮以改善消極情感[13]。 敘事療法是指護士通過與患者溝通， 認真傾聽患者講述自己的生命故事，并通過發現故事中遺漏或缺少部分，引導患者消除疑慮，重建具有積極意義的生命故事，從而喚起患者的內在力量[14-15]。 隨著人們的認識不斷提高，敘事療法作用也越來越被醫護人員所認識， 并且應用于護理不同疾病的患者。 該研究中，觀察組SAS 評分（42.84±8.23）分與王洪娟等[15]撰寫的敘事療法對女性冠心病患者焦慮的研究分析中觀察組SAS 評分（31.02±5.38）分結果相似，觀察組在術后肉眼血尿、 腎包膜下血腫、 尿潴留發生率分別為2.67%、1.33%與4.00%，這與相關學者撰寫的《品管圈在降低腎穿刺活檢術后并發癥發生率中的應用》 一文中的結果相近。 這說明采用敘事療法運用于經皮腎穿刺活檢術患者，能有效降低患者的焦慮程度，降低術后并發癥及提高患者對護理工作的滿意度， 達到使患者身體和心理共同改善的目的，使治療效能更佳，并最終形成良性循環[16]。 但這一結果同時也表明，雖然這兩種干預方法均可以減輕患者焦慮情緒， 減少腎穿術后并發癥的發生及提高患者對護士的滿意度， 但常規的護理方法無法滿足現代住院患者的就診體驗與需求， 而觀察組采用常規護理加敘事療法對減輕患者焦慮情緒， 減少術后并發癥發生等都有更積極的意義， 也符合當下提升醫療服務質量需始終堅持以患者的滿意度為核心原則[17]。 分析原因可能為觀察組采用敘事療法更關注于患者關心的問題及采取行之有效的解決方法， 主張讓患者針對腎穿可能出現并發癥的過程如術前練習屏氣、床上排尿、排便、術中配合等過程進行親身體驗，在體驗中逐步解除疑慮，同時增強對自己的認同和肯定，讓患者了解腎穿刺活檢只是一種檢查手段， 如果對其有足夠的認知，加上術前預先進行配合訓練，術后嚴格遵照要求絕對臥床24 h，多飲水、勤排尿，是完全可以避免術后并發癥的發生。同時該研究還發現，觀察組住院期間住院患者體驗與滿意度調查問卷表中的入院介紹、服務態度、操作技術、健康教育等6 個方面單項得分都比對照組得分高，但其中“健康教育”此項目得分提高約13 分，對患者“總體滿意”的直接影響最大。在技術水平相當的同級別三級醫院中，患者更傾向選擇體現人文關懷的醫院[18]，它能讓患者真正覺得醫院做到“急病人之所急，想病人之所想”，這也是目前緩解現代緊張醫患關系最關鍵的問題。 在進行該次調查研究中， 由同一名醫務人員指導患者進行滿意度調查問卷表的填寫， 也最大程度規避了患者隨意填寫問卷、 其他醫務人員干擾患者及造成失訪現象發生，以及由此導致的滿意度偏差等問題，但也存在患者會因為尚在住院期間治療[19]，礙于調查者面子，患者未能真實表達自己意愿現象發生。

綜上所述， 敘事療法運用于皮腎穿刺活檢術患者，它能有效降低患者SAS 評分，減輕其焦慮狀態和降低術后各種并發癥的發生， 同時提高了住院患者對護士的滿意度。 該研究結果為敘事療法應用臨床提供了更多依據，具有較積極意義，可逐步推廣應用至不同病種的護理之中。