綜合護理措施對于老年下肢骨折術后深靜脈血栓形成的影響

孔凡梅

滕州市工人醫院骨科，山東滕州 277599

下肢骨折主要包括髖骨、股骨、脛骨、腓骨、足骨與髕骨骨折，現主要采取手術方式治療，以促進肢體功能恢復[1]。然而，下肢骨折手術后往往需要長時間的臥床休養， 活動量減少， 加之老年患者機體功能衰退，血流速度相對減緩，所以一直是術后深靜脈血栓形成（DVT）的高發群體[2]。DVT 是指血液異常凝結在深靜脈血腔，阻塞靜脈管腔，干擾靜脈回流，繼而引起肢體疼痛、腫脹、遠端靜脈高壓與淺靜脈擴張等癥狀， 若栓子脫落隨著血液運行則會導致重要器官組織功能性損傷， 甚至引起肺栓塞而危及生命安全[3]。據相關報道顯示， 老年骨傷患者DVT 形成率高達43.2%， 嚴重影響了患者的康復效果與生活質量[4]。因此， 通過可靠的護理措施預防老年下肢骨折術后DVT 形成，保障患者的預后效果十分必要。 綜合護理是對常規護理措施的進一步完善， 其利用規范且全面的護理措施為患者身心康復提供有力的支持，繼而達到預防并發癥、 保障治療效果與康復進程的目的。 方便該院于2020 年5 月—2021 年4 月，針對DVT 形成問題， 對49 例下肢骨折老年患者在常規護理的基礎上應用了綜合護理措施， 取得了滿意的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的下肢骨折老年手術患者98 例為研究對象。納入標準：符合《實用骨科學》第4版[5]中對于下肢骨折的診斷標準，且具有手術指征；年齡≥60 歲； 術前彩色多普勒超聲檢查未見下肢DVT，且無DVT 病史；所有患者均具有良好的認知能力與溝通能力； 研究方案已向患者與其家屬進行充分地告知，患者同意配合相關研究，并已簽署《知情同意書》。排除標準：嚴重心腦血管疾病者；肝腎功能障礙者；創傷前存在肢體功能障礙者；凝血功能異常者；惡性腫瘤者；患有精神疾病者。 98 例患者以隨機數表法分為兩組，各49 例。 對照組中男28 例，女21 例；年齡60~78 歲，平均（68.65±4.74）歲；骨折類型：股骨頸骨折23 例、股骨粗隆間骨折22 例、股骨干骨折4 例；手術類型：全髖關節置換術13 例，人工股骨頭置換術10 例，內固定術26 例；合并基礎疾病為高血壓15 例，糖尿病6 例，高脂血癥3 例。研究組中男27 例，女22 例；年齡60~78 歲，平均（68.59±4.78）歲；骨折類型：股骨頸骨折24 例、股骨粗隆間骨折21 例、股骨干骨折4 例；手術類型：全髖關節置換術14 例，人工股骨頭置換術10 例，內固定術25例；合并基礎疾病為高血壓14 例，糖尿病7 例，高脂血癥3 例。 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 經倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者接受常規護理措施， 包括全面觀察老年患者的病情與生命體征指標； 遵醫囑合理使用抗凝與抗感染藥物治療， 密切觀察治療期間的不良反應情況；術后抬高患肢，促進深靜脈回流，同時對患者下肢進行按摩，以便預防DVT 形成；采用集體宣教方式向患者及其家屬講解疾病與手術相關知識，說明術后DVT 形成對于康復的不良影響；做好術后疼痛護理，指導患者通過轉移注意力、調節呼吸等方式緩解疼痛感， 必要時遵醫囑合理使用鎮痛藥物；指導患者盡早離床活動。研究組在此基礎上應用綜合護理措施，具體方法如下：①心理護理。 護理人員加強與患者之間的溝通，鼓勵其表達內心的想法，并對其中存的不良情緒進行耐心的疏導與勸慰。 同時，向患者列舉成功康復的案例，以及術后DVT 形成案例，以提高其對于治療與康復的信心，加強對于術后DVT 形成的重視程度，以積極的狀態配合相關診療與護理工作。②飲食護理。根據患者的飲食喜好向其推薦營養食譜，通常以易消化、高營養、無刺激性的食物為主，注意攝入新鮮蔬果與高纖維食物，降低血液黏稠度。③早期功能訓練。 完成手術即刻，指導患者臥床休息， 將下肢抬高至高于心臟水平面20~30 cm，促進靜脈血回流。 固定制動體位，并指導患者避免用力擠壓患肢。同時，在患者病情允許的情況下，護理人員鼓勵患者盡早開展早期功能訓練，其中術后1 d 開展股四頭肌舒縮訓練， 指導患者取仰臥體位，將小腿伸直貼放在床面，之后進行四頭肌向上收縮與拉伸活動。 完成后，實施踝關節背伸訓練，保持10 s 后緩慢放松，再次拉伸，持續10 次/組，3組/d。 術后3~7 d 時進行直腿抬伸訓練，即伸直踝關節，使其呈90°，抬起患肢至15~45°，10~15 次/組，3 組/d。根據患者的恢復情況指導其離床開展站立與行走訓練。注意上述訓練均以循序漸進為原則，若患者感受到不適應及時停止，并報告醫生。④加強患肢情況觀察。 密切觀察患肢的顏色、皮膚溫度、足背動脈搏動情況等，若皮膚彈性且有光澤，患肢與健肢皮膚溫度差異<3℃為正常，若患肢出現潮紅、腫脹、疼痛或發紺等情況應注意是否包扎過緊， 并警惕DVT。 定期測量下肢體位點周徑，認真進行記錄。 注意禁止熱敷患肢，以免加重內部耗氧量而引起DVT形成。⑤物理預防。為預防DVT 形成，護理人員應對患者進行抗血栓泵與彈力襪使用指導， 為其推薦合適長度、加壓范圍的彈力襪，抗血栓泵使用時應注意設置使用時間， 以便達到最佳預防效果。 ⑥個體化DVT 知識指導。 在常規健康宣教的基礎上，根據患者的病情與DVT 風險對其進行個體化DVT 知識指導， 重點強調下肢骨折術后DVT 形成的高危性、形成原因、注意事項、預防方法，加強其對DVT 形成的全面認知，以便積極配合護理操作與功能訓練。

1.3 觀察指標

①通過彩色多普勒超聲比較兩組患者DVT 形成率， 根據下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識（第2 版）[6]中的標準評估DVT 形成，即血流信號消失，局部血管擴張，管腔內回聲增加，加壓檢查時管腔無法壓扁。②護理干預前后，通過彩色多普勒超聲比較兩組患者的下肢血流峰速與平均流速。③護理干預前后，采集患者靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心，血清分離后，通過全自動血凝分析儀聯合免疫比濁法對凝血功能指標進行檢測， 包括凝血酶原時間（PT）與活化部分凝血活酶時間（APTT）。④比較兩組患者術后的離床活動時間與住院時間。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者DVT 形成率對比

研究組49 例患者中出現DVT 2 例， 對照組出現9 例。研究組DVT 形成率4.08%較對照組18.37%低，差異有統計學意義（χ2=5.018，P=0.025）。

2.2 兩組患者護理干預前后下肢血流峰速與平均流速對比

干預前， 兩組下肢血流峰速與平均流速值對比差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組下肢血流峰速與平均流速值較對照組高， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護理干預前后下肢血流峰速與平均流速對比[(±s),cm/s]Table 1 Comparison of peak velocity and average velocity of lower limb blood flow between the two groups of patients before and after nursing intervention [(±s),cm/s]

表1 兩組患者護理干預前后下肢血流峰速與平均流速對比[(±s),cm/s]Table 1 Comparison of peak velocity and average velocity of lower limb blood flow between the two groups of patients before and after nursing intervention [(±s),cm/s]

組別血流峰速干預前 干預后平均流速干預前 干預后研究組（n=49）對照組（n=49）t 值P 值43.59±4.50 43.52±3.75 0.107 0.915 53.62±5.15 46.95±4.68 6.709<0.001 24.65±2.50 24.52±3.00 0.034 0.973 31.40±2.88 26.45±3.05 8.260<0.001

2.3 兩組患者護理干預前后凝血功能指標對比

干預前，兩組PT 與APTT 對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組PT 與APTT 指標較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 兩組患者護理干預前后凝血功能指標對比[(±s),s]Table 2 Comparison of coagulation function indexes between the two groups of patients before and after nursing intervention[(±s),s]

表2 兩組患者護理干預前后凝血功能指標對比[(±s),s]Table 2 Comparison of coagulation function indexes between the two groups of patients before and after nursing intervention[(±s),s]

組別PT干預前 干預后APTT干預前 干預后研究組（n=49）對照組（n=49）t 值P 值12.52±1.35 12.50±1.48 0.070 0.944 16.52±1.85 13.06±1.25 10.848<0.001 36.45±1.65 36.44±1.70 0.030 0.977 43.20±3.03 38.20±2.06 9.553<0.001

2.4 兩組患者離床活動時間與住院時間對比

研究組離床活動時間、住院時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者離床活動時間與住院時間對比[(±s),d]Table 3 Comparison of out of bed activity time and hospitalization time between the two groups of patients [(±s),d]

表3 兩組患者離床活動時間與住院時間對比[(±s),d]Table 3 Comparison of out of bed activity time and hospitalization time between the two groups of patients [(±s),d]

組別離床活動時間 住院時間研究組（n=49）對照組（n=49）t 值P 值2.20±0.60 3.05±0.80 5.950<0.001 13.52±2.03 16.87±2.00 8.229<0.001

3 討論

近年來，隨著交通與建筑行業的發展，下肢骨折的發生率也隨之攀升[7]。 目前，外科手術是治療下肢骨折的主要手段之一，雖然取得了顯著的應用效果，但相關并發癥卻給術后康復帶來了嚴重的影響。DVT 是下肢骨折手術患者的常見并發癥，能夠引起肢體疼痛、腫脹等癥狀，隨著病情的進展可進一步導致深靜脈功能不全，甚至致殘與死亡[8-9]。 有研究發現， 下肢骨折手術后DVT 形成主要與血流速度減慢、血液高凝狀態與血管壁損傷有關[10]。 下肢手術患者術后處于制動狀態，能夠促使周圍靜脈舒張，加之長時間臥床休養， 進一步松弛了肌肉， 導致血流減慢， 血液內細胞成分在血管壁內停滯， 最終形成DVT[11]。 同時，術中血管與肢體的牽拉作用也能夠損傷股靜脈血管壁，增加DVT 形成風險[12]。 老年下肢骨折患者受生理原因的影響， 臥床時間長， 運動量少，相較于中青年更易發生DVT，給其治療效果與安全帶來了嚴重的影響[13]。 因此，亟需通過可靠的護理方案預防老年下肢骨折手術患者DVT 形成，保障其康復質量。

在常規護理中，護理人員主要將病情觀察、遵醫囑治療與疾病健康指導等內容作為老年下肢骨折手術患者的護理重點，缺少對于DVT 形成全面且有效的預防性干預措施，導致術后DVT 發生率得不到抑制[14-15]。綜合護理措施對于常規護理進行了規范與完善， 其通過更為細致與全面的護理方案對患者進行康復支持， 能夠有效預防并發癥， 確保整體康復效果。由于下肢骨折手術創傷較大，加之老年群體機體功能差，恢復速度慢，給其心理帶來了巨大的壓力，極易表現出焦慮、緊張、恐懼、憂慮等情緒，繼而影響對于治療的配合度[16]。 綜合護理措施中心理護理通過耐心的溝通與案例講解， 能夠有效提高患者對于DVT 形成的認知度， 并建立起對抗疾病的信心，積極配合診療與護理行為。有研究發現，合理的飲食結構能夠促進創口與骨折處愈合[17]。 飲食護理根據患者的情況為其推薦營養食譜， 在保障營養攝入量的同時，調節了血液黏稠度，減少辛辣物對于血管壁的不良刺激。 早期功能訓練則以循序漸進的方式改善了長期臥床導致的下肢血液循環不暢， 避免血液淤積與阻滯[18]。 加強患肢情況觀察利于及時發現與處理患肢的異常問題， 減少高危并發癥對于身體的危害。 物理預防措施利用彈力襪與抗血栓泵的梯度壓力作用，促進靜脈回流，達到預防DVT 的目的[19]。 個體化DVT 知識指導提高了患者對于DVT 的認知，充分調動其主觀意識，自覺配合抗凝治療、護理操作與功能訓練， 為DVT 預防工作打下良好的基礎[20]。學者姚潔等[21]對78 例下肢骨折患者分別應用了常規護理與常規護理聯合綜合護理， 結果顯示綜合護理組患者DVT 發生率0.0%低于常規護理組10.9%。該文研究中， 研究組DVT 形成率4.08%較對照組18.37%低（P＜0.05）。 干預后，研究組下肢血流峰速（53.62±5.15）cm/s、平均流速值（31.40±2.88）cm/s 較對照組 （46.95±4.68）cm/s、（26.45±3.05）cm/s 高（P＜0.05）。結果可見，綜合護理措施能夠有效促進下肢血流速度，預防DVT 形成，保障術后康復效果。

下肢骨折術后多數患者需要長期臥床， 導致血液呈異常高凝狀態，加之手術造成的損傷，提高了血小板聚集能力，繼而影響了凝血功能[22-23]。 學者方蘭鶯[24]對25 例下肢骨折患者了應用了綜合護理干預，結果顯示該組護理后PT（16.11±1.57）s、APTT（43.21±3.21）s 較常規護理組 （13.46±1.22）s、（38.21±2.67）s高。 該研究結果與上述結果相近，干預后研究組PT（16.52±1.85）s、APTT（43.20±3.03）s 較對照組（13.06±1.25）s、（38.20±2.06）s 高（P＜0.05）。 研究組離床活動時間（2.20±0.60）d、住院時間（13.52±2.03）d 較對照組（3.05±0.80）d、（16.87±2.00）d 低（P＜0.05）。結果說明， 綜合護理措施鼓勵患者盡早離床活動并開展功能訓練， 能夠有效改善患者術后的凝血狀態， 預防DVT 形成，縮短康復速度。

綜上所述， 綜合護理措施對于老年下肢骨折術后DVT 形成具有顯著的預防效果，且縮短了康復速度，適于臨床推廣。