基于冰山理論的個性化護理對血液透析患者護理依從性及心理狀態的影響

朱利華

泗水縣人民醫院血液凈化科，山東泗水 273200

血液透析作為治療終末期腎功能衰竭的重要方法之一，可挽救患者生命安全，維持殘余腎功能，延長生存期限[1]。 然而部分患者因治療費用高、家庭經濟負擔重， 加上透析期間容易出現相關并發癥而導致患者心理異常改變，降低治療依從性[2]。所以，如何做好血液透析患者護理工作具有重要意義。 個性化護理作為新型護理，已廣泛用于臨床，且在多個領域取得顯著護理效果。“冰山理論”是由薩提亞提出，心理治療師可借助該理論探索患者內在冰山， 從中尋找出解決之道[3-4]。結合近些年臨床實踐報道，發現基于冰山理論的個性化護理在伴出血傾向尿毒癥血液透析、急性硬膜外血腫術后、重度痤瘡等疾病中可取得令人滿意的護理效果[5-6]。 為此，該研究針對該院2018 年5 月—2020 年5 月接診的90 例血液透析患者開展研究，對其治療依從性、心理狀況予以分析，以期明確基于冰山理論的個性化護理有效性與可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①意識狀態良好，且交流、書寫、溝通等能力正常； ②耐受血液透析， 且透析時間≥3 個月；③對研究已知曉，且自愿參與研究。

排除標準：①認知、理解等方面障礙者；②合并影響研究順利開展的疾病 （心理疾患、 占位性病變等）者；③研究期間，因個人原因而退出研究者。

結合研究篩選條件（納入標準、排除標準），隨機選取該院90 例血液透析治療患者開展研究，按照隨機數字表法分為兩組。 對照組45 例，男23 例，女22例；年齡27~72 歲，平均（51.67±12.23）歲；病因：慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、其他分別20 例、15 例、10例。觀察組45 例，男25 例，女20 例；年齡29~72 歲，平均（53.13±13.07）歲；病因：慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、其他分別21 例、16 例、8 例。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究經院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組：進行個性化護理，入院后，測量、記錄患者生命體征變化， 重點監測血壓變化； 安排舒適病房，保持室內溫濕度適宜、光線柔和；根據患者個體差異，選擇合適的溝通方式，詳細介紹血液透析相關知識，如操作流程、治療意義、配合事項、并發癥及應對措施、規范用藥對透析的影響意義等，讓其對治療有所了解，做到心中有數，積極配合治療，此期間利用自身專業知識解答患者提出的問題， 保持語言通俗易懂、態度真誠，避免加重患者心理負擔及思想顧慮；透析期間，評估、監測患者體質量變化，結合其營養狀況、水腫程度，適當調整體質量；囑咐患者規范用藥，同時參照血液透析標準操作流程上機治療，并合理設定超濾量、超濾速度，注意及時處理低血壓；透析后，囑咐患者多休息、適量運動鍛煉，及多食用富含優質蛋白、維生素類的食物，注意限制鈉鹽、每日飲水量的攝入。 另外，做好患者個人衛生、生活指導， 囑咐患者出院后堅持采取利于自身健康的行為（合理膳食、規范用藥、健康鍛煉等）。

觀察組：在個性化護理基礎上融入冰山理論，如下：（1）開展學習活動，讓護理人員積極參與學習，內容包括血液透析知識、心理學知識、社會關系學知識等，以強化自身綜合素質；要求護理人員學習個性化護理、冰山理論有關知識，使其明確個性化護理、冰山理論的意義及目的，自覺規范自身行為，并在個性化護理中融入冰山理論。 （2）護理內容：①行為與應對方式：部分患者對疾病、治療缺乏認知，無法以正確的態度看待血液透析，進而影響治療進展；患者因擔憂治療效果、無法正常工作、生活過于依賴他人等影響而難以面對疾病，甚至徹底喪失生活信心，進而產生不同程度的負性情緒（消極、抑郁、焦慮等），甚至拒絕治療；患者未能按醫囑合理安排膳食，或是私自增減藥量/更換藥物，以及未重視內瘺側肢體的護理等。 ②感受：在明確患者行為與應對方式基礎上，讓其體會到這些應對方式帶來的“感受”，引導、鼓勵患者以正確態度看待“它們”，并學會與其共處，接受“它們”。 ③觀點：首先與患者進行關系性溝通，即觀察、傾聽，在了解患者基本狀況基礎上，與其主動交談，認真傾聽患者主訴、接收患者提供的信息，視情況運用語言跟蹤技巧，以取得患者的理解及配合；其次與患者進行評估性溝通， 即與患者進行針對性深入訪談，了解其主訴，觀察其面部表情、聲音、眼神、手勢等非語言信息，以了解患者心理動態、掌握患者心理變化，在充分尊重、理解患者基礎上予以適當的關懷、關心；最后，與患者展開溝通，即與患者及其家屬主要交流患者存在的不良心理、消極應對、依從性差、生存質量低等問題，此過程中可靈活運用溝通技巧，如語言跟蹤法、開放式提問、幽默交流等，根據實際情況適當插入其他干預， 如行為矯正、 放松訓練等，或是其他技能，如傾聽、說服、共情等，旨在糾正患者非理性認知，讓其正確看待、接受長期需要透析的事實，勇敢面對自己遇到的困境，積極追求健康的生活方式及尋找生活自主性。④期待及渴望：在了解患者對治療效果、未來生活的期望基礎上，告知患者血液透析的效果，及可能出現的臨床轉歸，同時要求患者家屬、親朋好友陪伴、關心患者，予以安撫、鼓勵、支持，及監督患者進行被動訓練、主動運動、放松訓練，使其體會到自身在家庭中的地位，及來自家人的關心及呵護，進而提高患者對未來生活的期望，樹立康復信心。⑤自我：幫助患者認識、認清自我，強調樂觀心態、規范用藥、改變不良生活習慣的重要性，以增強患者自我效能感，積極主動配合治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 護理依從性 采用醫院自行設計的《血液透析治療依從性調查表》為工具，評價患者護師依從性，總分100 分，共3 個等級，分別為完全依從（80~100分）、部分依從（60~79 分）、不依從（＜60 分）。 總依從性=（完全依從例數+部分依從性例數）/總例數×100.00%。

1.3.2 心理狀態 以SDS 評分量表、SAS 評分量表[7]為工具，評價患者抑郁、焦慮變化。SDS 評分、SAS 評分的標準差臨界值分別設為53 分、50 分，分值變化與心理狀況呈反比（分值越高，心理狀態越差）。

1.3.3 并發癥 主要包括低血壓、 血管通路感染、失衡綜合征。

1.3.4 生活質量 以生活質量綜合評定問卷(generic quality of life inventory 74，GQOLI-74)[8]為工具，評價患者生活質量。 該量表共4 個維度（軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態），涵蓋74 個條目，總分80~400 分，評分變化與生活質量呈正比（分值越高，生活質量越高）。

1.4 統計方法

采用SPSS 27.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理依從性對比

觀察組護理依從性較對照組高， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護理依從性對比[n（%）]Table 1 Comparison of nursing adherence between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者心理狀況對比

護理后，觀察組SDS 評分、SAS 評分較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者心理狀態對比[(±s),分]Table 2 Comparison of mental states between the two groups of patients [(±s),points]

表2 兩組患者心理狀態對比[(±s),分]Table 2 Comparison of mental states between the two groups of patients [(±s),points]

注：與同組護理前比較，aP＜0.05

組別SAS 評分護理前 護理后SDS 評分護理前 護理后對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值54.43±4.17 53.47±3.29 1.212 0.229(50.21±2.09)a(45.13±1.05)a 14.570<0.001 59.40±6.25 58.11±5.07 1.075 0.285(53.33±3.15)a(48.15±2.00)a 9.313<0.001

2.3 兩組患者并發癥情況對比

觀察組并發癥發生率為2.22%， 較對照組17.77%低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者并發癥情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of complications between the two groups of patients [n(%)]

2.4 兩組患者生活質量對比

觀察組GQOLI-74 總評分高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者生活質量對比[(±s),分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups of patients [(±s),points]

表4 兩組患者生活質量對比[(±s),分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups of patients [(±s),points]

組別GQOLI-74 總評分對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值293.17±16.09 351.29±20.17 15.111<0.001

3 討論

糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎等疾病的發生，不僅損害患者腎功能，影響正常生活及工作，還會危及到生命安全[9-10]。 所以，采取何種治療方法已成為改善患者預后轉歸的關鍵。 血液透析作為腎臟替代治療方式之一，可清除體內的代謝廢物、過多的水分，以達到維持機體電解質、酸堿平衡目的[11-12]。 值得注意的是，血液透析患者因對治療缺乏認知、擔憂治療效果及治療費用高等影響而伴有不良心理狀態，產生負性情緒，加重精神壓力，降低治療效果[13-14]。 因此， 如何做好血液透析患者護理工作逐漸成為當前研究熱點。

冰山理論是指僅有極少部分行為及應對方式是人們所能看到的，很難發現隱藏在更深層次的感受、期待等[15-16]。基于冰山理論的個性化護理，是指在個性化護理基礎上融入冰山理論，以強化護理質量，提高護理效果的過程[17]。多項研究指出，基于冰山理論的個性化護理較常規護理、個性化護理的效果更高[18-20]。

該研究結果顯示，觀察組護理依從性為95.56%，較對照組80.00%高(P＜0.05)，與張影君等[21]提出的結果相符， 個性化護理組依從性93.3%較常規護理組66.7%高(P＜0.05)，充分證實了該研究的可靠性、真實性， 同時也體現出基于冰山理論的個性化護理較常規護理更有助于提高患者護理依從性。 護理依從性指患者按照醫囑進行護理的接受程度， 由于患者因多方面問題影響而導致護理依從性低下， 造成病情加重，甚至發生其他嚴重后果[21]。 所以，在治療過程中結合血液透析患者受教育程度、生長環境、個體身心健康需求等差異性， 同時進一步挖掘患者90%的隱含需求，予以患者易于接受、有針對性的干預措施，幫助患者重新樹立人生觀、價值觀，勇敢面對疾病、未來生活；另外指導家屬、朋友給予患者更多的社會支持，進而調動患者主觀能動性，增強自我效能感，積極配合治療[22-23]。結果顯示觀察組心理狀況方面 （SDS 評分、SAS 評分） 的評分較對照組低(P＜0.05)， 表示基于冰山理論的個性化護理對患者不良心理具有明顯的改善作用，效果較常規護理高，原因在于基于冰山理論的個性化護理可提高護理人員對工作的靈活性、察言觀色能力，根據患者不同需求及時采取相應的護理干預措施，如行為及應對方式，可明確患者存在的錯誤、不良行為及消極應對方式，可指導制訂相應的干預策略， 以避免不良行為對病情恢復的影響。感受：引導患者正確看待疾病及血液透析及透析中可能出現的并發癥， 逐漸克服心理障礙問題，樂觀、積極地配合治療；觀點：一系列溝通技巧的運用可保證與患者的溝通順利進行的同時積極解決患者現存的主要問題，以糾正患者的非理性認知，降低病恥感水平，進而拉近彼此距離，建立良好護患溝通，促進護患關系的和諧發展；自我：可幫助患者認識、認清自我，使其獲得改變的能量和動力[24-26]。結果顯示，觀察組并發癥發生率較對照組明顯降低(P＜0.05)， 表示基于冰山理論的個性化護理可確保血液透析治療患者護理安全， 減少低血壓、 血管通路感染、失衡綜合征等并發癥，原因在于基于冰山理論的個性化護理可使護理人員在工作中對患者表現出積極的關注、同情，通過挖掘患者的喜好及需求，進行個體化交流，可取得理想的溝通效果，以改善患者自我管理能力，提高治療依從性，從而改善疾病相關檢驗指標水平，促進病情恢復，減少相關并發癥[27]。結果顯示， 觀察組GQOLI-74 總評分較對照組高(P＜0.05)，說明基于冰山理論的個性化護理可將“我為患者提供服務”上升到“我滿足患者的需求服務”，進而滿足不同患者的需要，使其樹立康復信念，配合治療，堅持鍛煉，規范用藥，科學膳食，進而改善生活質量。

綜上所述， 基于冰山理論的個性化護理在血液透析患者中的效果顯著，對其護理依從性的提高、心理狀態的改善、并發癥的減少、生活質量的提升起到至關重要作用。介于相關報道較少，今后仍需繼續探究基于冰山理論的個性化護理的作用效果， 以期豐富研究成果，為其他研究提供重要的數據支持，以及推動我國護理事業的進一步發展。