社區(qū)慢性病管理骨干對老年慢性病管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

吳藝新，劉歡，任延平，高蓉，史盼盼，蔣文慧

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西西安 710061

慢性病已成為全球亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題，全球每年約有4 100 萬人死于慢性病[1]，我國每年因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%[2]。而老年人是慢性病的高發(fā)人群，慢性病導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前我國社區(qū)慢性病管理處于發(fā)展的初級階段[3]，社區(qū)慢性病管理骨干在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理工作中有突出表現(xiàn)和帶頭作用，但老年慢性病管理效果仍不盡人意[4]，因此，以社區(qū)骨干的角度了解社區(qū)老年慢性病管理現(xiàn)狀及現(xiàn)存問題，勢必為構(gòu)建全方位、系統(tǒng)化的老年慢性病管理體系提出更多有效經(jīng)驗(yàn)及優(yōu)化建議。該研究應(yīng)用框架分析法（Thematic Framework）[5]研究社區(qū)管理骨干對老年慢性病管理的真實(shí)體驗(yàn)，以期為提升我國老年慢性病管理水平提供新思路，進(jìn)一步提出相關(guān)對策建議。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的取樣法選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理骨干。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事老年慢性病管理工作≥5 年；職稱包括初級、中級、高級職稱；知情同意，積極配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期遇重大事件影響。樣本量的確定以資料飽和為原則，最終納入西安市6 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)12 名管理骨干作為訪談對象，研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 該研究為半結(jié)構(gòu)式個人深入訪談的描述性質(zhì)性研究，設(shè)計(jì)訪談提綱：①您認(rèn)為該機(jī)構(gòu)老年慢性病管理現(xiàn)狀如何；②該機(jī)構(gòu)老年慢性病的管理流程、具體工作職責(zé)有哪些；③您發(fā)現(xiàn)老年人群的慢性病管理存在哪些困難；④您認(rèn)為如何進(jìn)一步完善老年慢性病管理。

1.2.2 資料收集方法 該研究的訪談地點(diǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦公室，環(huán)境安靜。訪談過程中未被打擾，訪談對象放松且舒適。說明研究目的、意義和時間并取得知情同意后方可開始訪談，時間約為30～50 min。在訪談過程中，研究者根據(jù)具體情況靈活調(diào)整訪談程序和內(nèi)容。整個訪談過程使用錄音筆，并在訪談記錄本中記錄訪談對象的表情、動作、語氣等非語言信號。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后，研究者及時對錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄并解析，并請研究對象核實(shí)原始資料。每位訪談對象均有編碼，訪談資料根據(jù)編碼分別保存。定性資料轉(zhuǎn)錄和整理后應(yīng)用MAXQDA 軟件，通過框架分析法分析。

2 結(jié)果

2.1 主題1：社區(qū)老年慢性病管理工作模式較為成熟

①政府給予政策指導(dǎo)。社區(qū)管理骨干認(rèn)為政府對慢性病管理工作的開展提供了政策指導(dǎo)。（受訪者B）“慢性病管理按照國家的規(guī)定開展面對面隨訪，4 次/年。”（受訪者D）“西安市碑林區(qū)人民政府辦公室印發(fā)了西安市碑林區(qū)防治慢性病中長期規(guī)劃實(shí)施方案。”（受訪者K）“胸片和下腹B超是西安市2017 年給老人的一個惠民政策，一直持續(xù)到今年。這是西安市在國家的第三版基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)上面增加的兩項(xiàng)。”

②責(zé)任制管理團(tuán)隊(duì)分工明確。不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理團(tuán)隊(duì)規(guī)模大小不一，但人員構(gòu)成基本一致。（受訪者D）“我們中心一共有5 個團(tuán)隊(duì)，每個團(tuán)隊(duì)5～6名。全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)面對面隨訪、藥物調(diào)整、個體化健康教育和開展健康講座。護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪、預(yù)約體檢和體檢工作。”（受訪者E）“我們一共有10 個團(tuán)隊(duì)，每個團(tuán)隊(duì)大約4～5 名，包括1 名全科醫(yī)生，1 名護(hù)士，1～2 名工作人員。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)解答體檢報告，調(diào)整藥物，健康指導(dǎo)。助理人員主要錄入體檢報告，歸入檔案。”

③質(zhì)量控制制度較為完善。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在質(zhì)量監(jiān)管方面主要為定期培訓(xùn)、建立質(zhì)控小組和開通投訴熱線。（受訪者J）“我們每年都會參加區(qū)上舉辦的培訓(xùn)活動，國家規(guī)定每年至少2～3 次。”（受訪者F）“我們這把質(zhì)控小組會隨機(jī)抽查隨訪，了解隨訪的真實(shí)性和健康管理的滿意度……衛(wèi)生局、衛(wèi)健局對咱們慢病的專干或者管理人員、醫(yī)師會進(jìn)行定期培訓(xùn)。”（受訪者L）“我們把投訴電話和公共事項(xiàng)放在中心非常顯眼的位置，如果有什么問題我們會第一時間解決。”

2.2 主題2：老年慢性病管理工作仍存在諸多挑戰(zhàn)

①財政支持不足以滿足老年人群的慢性病管理需求。慢性病管理經(jīng)費(fèi)的主要來源是國家基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，難以保障老年慢性病管理需求。（受訪者A）“現(xiàn)在老齡化情況越來越嚴(yán)重，按照老年人的需求來開展工作這些經(jīng)費(fèi)是不夠的。”（受訪者E）“基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)原來最早是50元，現(xiàn)在又漲到60 元，可是一個人體檢都要200～300 元。”

②信息管理系統(tǒng)不統(tǒng)一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要使用的是陜西省區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和門診系統(tǒng)，目前各個社區(qū)所用信息管理系統(tǒng)尚不統(tǒng)一。（受訪者F）“我們中心使用的是門診系統(tǒng)和陜西省通用的公共衛(wèi)生系統(tǒng)，這兩個系統(tǒng)是相對獨(dú)立的”（受訪者G）“HIS（系統(tǒng)）可以看見當(dāng)天接診的情況，包括每位患者的處方、檢查。但在社區(qū)HIS 系統(tǒng)做的檢查還不能在其他醫(yī)院看到，因?yàn)樗鼪]有合并系統(tǒng)。”（受訪者I）“我們社區(qū)比較特殊，中心自己花錢建立系統(tǒng)，陜西省的區(qū)域系統(tǒng)我們還沒有用。”

③社區(qū)工作人員留任和離職狀況不容樂觀。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職業(yè)吸引力低，導(dǎo)致慢性病管理人員留任率低，離職率高。（受訪者D）“基層待遇不好，大學(xué)生都不愿意來，沒有執(zhí)業(yè)證書的工資只有不到2 000 元。工作任務(wù)量大，工資也不高，員工的流動性很大。”（受訪者K）“我覺得缺人是大問題，要是有人什么工作都容易開展，但是工資低，晉升空間有限，很難招聘到人。”（受訪者L）“目前我覺得還是缺人，因?yàn)槲覀儐挝婚T診量比較多，所以有時候還是會特別忙。”

2.3 主題3：老年慢性病管理需要進(jìn)一步完善

①提高老年人群慢性病管理的參與度與認(rèn)可度。社區(qū)管理骨干認(rèn)為當(dāng)下應(yīng)著力提高老年人群知曉率與認(rèn)可度。（受訪者H）“有些人小病都跑出去看，他覺得好像你們就看不了病。”（受訪者C）“老年人體檢困難的地方是他沒有陪人或者身體狀況差，沒辦法自己來建檔、體檢……我們開展了很多健康宣傳活動，但沒有大力宣傳。有時候我們隨訪會問老人相關(guān)信息，老人會認(rèn)為你是騙子。”

②完善雙向轉(zhuǎn)診。目前雙向轉(zhuǎn)診主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向上級醫(yī)院單向轉(zhuǎn)診急癥患者，陷入上轉(zhuǎn)下難的困境。（受訪者A）“現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體還在初期，分級診療是你先到基層，然后確實(shí)有問題才轉(zhuǎn)診上去。其實(shí)好多人沒必要到大醫(yī)院去，大醫(yī)院承擔(dān)了那么多患者，又不轉(zhuǎn)下來，基層醫(yī)院又沒有患者。”（受訪者E）“我們目前的上級醫(yī)院是陜西省醫(yī)院，他們一直都有人來跟我們培訓(xùn)，我們也會不時派人去他們那里學(xué)習(xí)。”（受訪者F）“我們醫(yī)聯(lián)體是省四院，從我這兒接診的急危重患者，可以通過綠色通道優(yōu)先安排住院。”

③推行家庭醫(yī)生簽約模式。家庭醫(yī)生簽約模式滿足了失能、失獨(dú)等老年群體的疾病管理需求，但其推行仍受到諸多限制。（受訪者C）“我們社區(qū)都是幾十年的房屋，沒有電梯，所以腿腳不靈便的老人他沒法下樓。能聯(lián)系到的我們?nèi)ゼ依锝o他做一個體檢，但是像胸片和下腹B 超我們做不了”（受訪者G）“目前還沒做到上門體檢，雖然國家有要求，但上門體檢必須要完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。而且上門體檢最少得要兩個人，還要給他檢查，我覺得一般做不到。”（受訪者J）“對一些失能的、半失能老人，還有空巢老人、失獨(dú)老人，我們都會給他進(jìn)行家庭簽約，給他進(jìn)行慢性病的上門體檢。”

3 討論

3.1 老年人的疾病負(fù)擔(dān)增加了慢性病管理成本，慢性病管理的資金投入有待加大

據(jù)調(diào)查老年健康管理醫(yī)療成本約在143.10～147.92元/次[6]，而2019 年我國人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為69 元[7]。為保證老年慢性病患者健康管理工作的順利開展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的成本亦不斷增加。政府應(yīng)根據(jù)各個地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況、人口基本情況、服務(wù)項(xiàng)目的難易程度、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本等制訂合理的經(jīng)費(fèi)預(yù)算方法，建立老年人服務(wù)專項(xiàng)資金。

3.2 宣傳力度不足和宣傳方式有誤，老年人群的認(rèn)可度和參與度亟須提高

當(dāng)前應(yīng)加大宣傳力度并轉(zhuǎn)變宣傳方式，由于老年人群對互聯(lián)網(wǎng)、APP 等利用率較低，因此老年群體的重點(diǎn)宣傳平臺應(yīng)是電視、廣播等傳統(tǒng)媒體和健康教育宣傳欄、公共電子屏幕等公共平臺，輔以手機(jī)短信、微信公眾號等信息平臺。其次，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)水平與綜合醫(yī)院有一定差距，部分患者對社區(qū)工作人員缺乏信任甚至持有負(fù)面看法[8]，這對全科醫(yī)生和護(hù)理人員的知識、技能和信心上提出更高要求。

3.3 信息管理系統(tǒng)孤立存在，社區(qū)與上級醫(yī)院的上下聯(lián)動仍需加強(qiáng)

目前雙向轉(zhuǎn)診呈“上轉(zhuǎn)易、下轉(zhuǎn)難”的形式，上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對接不夠精準(zhǔn)，無法連貫而準(zhǔn)確地傳遞患者的轉(zhuǎn)診信息。主要原因?yàn)樯鐓^(qū)及上級醫(yī)院信息系統(tǒng)孤立、分散[9]，缺乏全科醫(yī)生與專科醫(yī)生直接溝通的平臺與渠道。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級醫(yī)院的配合程度有待提高，雙向轉(zhuǎn)診流程和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)尚未規(guī)范。今后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級醫(yī)院應(yīng)聯(lián)合建設(shè)區(qū)域化信息平臺，落實(shí)老年慢性病患者健康檔案信息化，實(shí)現(xiàn)老年人健康數(shù)據(jù)與診療資料的有機(jī)整合。

3.4 家庭醫(yī)生簽約模式的發(fā)展受人員限制，改善留任和離任狀況的對策尚在探索

如何管理老年群體中失獨(dú)、殘障等人群是提高建檔率和配合度所需面臨的重大挑戰(zhàn)。家庭醫(yī)生簽約模式能夠?yàn)槔先颂峁└咝А⑦B續(xù)、穩(wěn)定的慢性病管理服務(wù)，改善老年人社會關(guān)系，緩解孤獨(dú)[10]，是解決這一難題的有效手段。然而，人才不足是制約家庭醫(yī)生簽約模式推行的瓶頸，相關(guān)調(diào)查顯示我國每萬人口僅有2.22 名全科醫(yī)生[11]。因此，政府應(yīng)提高社區(qū)崗位補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，在職稱晉升、評獎推優(yōu)等方面向社區(qū)工作人員傾斜[12]，提高其留職意愿。高校應(yīng)調(diào)整培養(yǎng)模式，提高慢性患者人才培養(yǎng)力度，打破人才斷層，以社區(qū)需求為導(dǎo)向，向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送全科醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)畢業(yè)生。

4 小結(jié)

該文通過半結(jié)構(gòu)式深入訪談了解社區(qū)管理骨干對老年慢性病的管理體驗(yàn)，明確慢性病管理模式發(fā)展現(xiàn)狀及現(xiàn)存問題。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢性病管理模式較為成熟，當(dāng)下應(yīng)加強(qiáng)老年慢性病管理的經(jīng)濟(jì)投入，加大慢性病管理宣傳力度，提高老年群體的參與度；提高社區(qū)和上級醫(yī)院配合度，完善并統(tǒng)一信息系統(tǒng)；推行家庭醫(yī)生簽約制度，積極應(yīng)對人力資源匱乏的難題。