針灸結(jié)合言語康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后構(gòu)音障礙的系統(tǒng)評價*

蔡勝男，張小卿，董佳梓

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 遼寧沈陽 110847

在全球范圍內(nèi)，卒中是導(dǎo)致死亡的第二大常見原因，以及導(dǎo)致殘疾的第三大常見原因[1]。卒中后，約25%的患者會損傷運動神經(jīng)元或小腦，因此喪失了正常發(fā)音的能力，被稱為構(gòu)音障礙[2]。卒中后構(gòu)音障礙（Post-stroke dysarthria，PSD）是一種具有多種體征的運動性語言障礙和癥狀，其特點是與語言發(fā)音相關(guān)的肌肉麻痹無力、張力異?；蜻\動不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)的言語障礙，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)音困難、發(fā)音不準(zhǔn)、口齒不清、聲調(diào)韻律失常等。構(gòu)音障礙的影響不僅僅是生理功能，還可能導(dǎo)致較差的自我認(rèn)同，社會和情感上的困擾，甚至出現(xiàn)抑郁、自殺傾向等[3]。

言 語 康 復(fù) 訓(xùn) 練（speech rehabilitation training，SRT）通常被作為PSD的常規(guī)治療方案[4-6]。為了提高上述功效，針灸作為一種輔助療法，已受到越來越多的關(guān)注與應(yīng)用[7]。并且，更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表示針灸可以改善運動功能，感覺功能及其他神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙[8-10]。然而，目前國內(nèi)仍鮮見針灸結(jié)合言語康復(fù)訓(xùn)練治療PSD的系統(tǒng)評價及META分析文獻(xiàn)發(fā)表?，F(xiàn)將國內(nèi)外針灸結(jié)合言語康復(fù)訓(xùn)練（acupuncture combined with speech rehabilitation training，ACWSRT）治療PSD的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價及META分析，旨在確定ACWSRT治療PSD的有效性。

資料和方法

1 資料來源

通 過 檢 索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（WF）中針灸結(jié)合言語康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后構(gòu)音障礙臨床隨機對照研究文獻(xiàn)。

2 檢索策略

采用計算機檢索與手工檢索結(jié)合的檢索策略。

2.1 計算機檢索 中文檢索詞“卒中”“構(gòu)音障礙”“針灸”“言語康復(fù)訓(xùn)練”“電針”“舌針”“穴位注射”“隨機對照試驗”。英文檢索詞“dysarthria”“stroke”“speech rehabilitation training”“electroacupuncture”“tongue acupuncture”“acupoint injection”“RCT”）。 檢 索 時限均為建庫至2021年1月。

2.2 手工檢索 嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，手工查閱遼寧中醫(yī)藥大學(xué)圖書館內(nèi)目錄索引書籍，包括針灸文獻(xiàn)索引2冊，現(xiàn)代針灸文獻(xiàn)精粹2冊，針灸學(xué)文獻(xiàn)索引2冊，耳鼻咽喉科中文文獻(xiàn)資料索引2冊，全國報刊索引1冊，醫(yī)學(xué)專題索引1冊。

3 PICOS標(biāo)準(zhǔn)

3.1 對象（Participants） 符合公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為卒中后構(gòu)音障礙，不論性別、種族、年齡、持續(xù)時間等基線特征，但必須具有可比性。排除被診斷為帕金森氏病、腦瘤、失語癥等其他病因?qū)е碌臉?gòu)音障礙。

3.2 干預(yù)（Intervention） 采用針灸（包括電針、舌針、項針、穴位注射等）結(jié)合言語康復(fù)訓(xùn)練（ACWSRT組），不區(qū)分針具種類、行針手法、取穴。

3.3 對照（Comparison） 僅采用言語康復(fù)訓(xùn)練（SRTA組），即包括發(fā)音在內(nèi)的常規(guī)言語、語音、韻律和呼吸訓(xùn)練。

3.4 結(jié)局（Outcome） 主要結(jié)局指標(biāo)包括臨床療效、Frenchay構(gòu)音障礙評價量表評分及評級、語音清晰度、安全性。

3.5 研究類型（Study design） 必須為隨機對照試驗（RCT），排除同一試驗重復(fù)發(fā)表、試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)及所有非RCT研究。

4 研究選擇

使用NoteExpress3.2篩選并排除重復(fù)研究。三名研究人員獨立選擇了基于1.3列出的PICOS標(biāo)準(zhǔn)。前兩個研究人員通過篩選標(biāo)題、摘要，以及全文排除了不合格的研究，并注明排除的原因。如果有分歧，則第三位研究人員將做出最終決定。數(shù)據(jù)或查詢不完整通過電子郵件聯(lián)系原始作者。

5 數(shù)據(jù)提取

兩名研究人員獨立地整理了數(shù)據(jù)使用包含預(yù)先指定的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)提取表格。提取的信息包括作者，出版年份，診斷方法，樣本量，平均年齡，病程，干預(yù)措施，治療持續(xù)時間，結(jié)局和不良事件。

6 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

使用Cochrane Collaboration推薦的“偏倚風(fēng)險評估工具”進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評估，包括：①隨機序列的產(chǎn)生和分配隱藏；②受試者和人員的盲法；③結(jié)果評價的盲法④結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；⑤選擇性報告；⑥其他。

7 數(shù)據(jù)處理

使用RevMan5.4軟件（Cochrane）進(jìn)行META分析。采用Q檢驗結(jié)合卡方檢驗對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，P≥0.1，I2≤50%時提示異質(zhì)性存在的可能性小，采用固定效應(yīng)模型；P＜0.1，I2＞50%則提示異質(zhì)性存在的可能性大，需進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，如無明顯臨床異質(zhì)性，則選擇隨機效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。對于二分類變量數(shù)據(jù)采用相對危險度（relative risk，RR）及95%可信區(qū)間表示。連續(xù)性變量數(shù)據(jù)選擇權(quán)重均數(shù)差（WMD）及95%可信區(qū)間作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，P＜0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。并使用Egger，s定量檢驗（Stata 16）分析此次研究潛在的發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1 納入研究的特征

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)827篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入30篇文獻(xiàn)，英文文獻(xiàn)1篇，中文文獻(xiàn)29篇。30項符合條件的研究均在中國進(jìn)行，并于2005年—2020年發(fā)表；三臂試驗10次，兩臂試驗20次。見圖1、表1。

碳酸鈉濃度對APT的化學(xué)組分的影響如表2所示。由表2可以看出，與原礦相比，隨碳酸鈉濃度的增大，APT-Na中的 SiO2的相對含量基本保持不變，而Al2O3和MgO的相對含量減少，這可能是由于Na+與APT中的Al3+和Mg2+發(fā)生了離子交換的結(jié)果[17]。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

1.1 參加者 研究共納入ACWSRT組患者1298名，SRTA組患者1291名。有4項研究未報道年齡 外[13，16，23，29]，其 他 25 項 研 究 的 患 者 平 均 年 齡 為（49.7～64.5）歲。病程為3.5d～4.6mon。

1.2 介入 治療時間從19d～3mon不等。10項研究 采 用 體 針 療 法[11，14，22，25-26，31-32，36，38，40]，2 項 研 究 采用電針療法[12-13]，4 項研究采用項針療法[15，17，30，33]，10 項研究采用體針與舌針結(jié)合的療法[16，18-21，23，29，34-35]。多數(shù)研究中針刺的頻率為1次/d，持續(xù)時間為20～30min。共有34個穴位被應(yīng)用到PSD的針灸選穴中。頻率最高的五個穴位分別是金津、玉液、廉泉、百會、風(fēng)池。言語康復(fù)訓(xùn)練包括呼吸研究、舌訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練、腭咽訓(xùn)練等。多數(shù)言語康復(fù)訓(xùn)練的頻率為研究時間為每天1次或2次，每次20～ 40min。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 28項研究采用臨床反應(yīng)率作結(jié)局指標(biāo)，6項研究采用改良Frenchay構(gòu)音障礙評價法[15，18，21，34，36-37]，3 項研究使用言語清晰度評估[20，22，32]，3 項研究對生活質(zhì)量進(jìn)行了評估，但采用了不同的量表（WHOQOL-100，WHOQOL-BREF，SS-QoL）[24，28，35]。

7項研究報道了不良事件，包括出血、疼痛、暈針等[16，18，20-21，23，25，29]，但沒有說明不良事件出現(xiàn)次數(shù)。

續(xù)表1 納入研究的基本特征

2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評估

見圖2-3。30項研究中有15項報道了隨機序列的產(chǎn)生方法，包括隨機數(shù)字表、計算機生成、密封信封等[13，17-21，26，28，30，32，33，35，38-40]。 但 有 4 項 研究 使 用 了 非隨機性方法，例如根據(jù)醫(yī)院生成的序列或編號系統(tǒng)[12，15，22，29]。2項試驗的分配方案隱藏被評估為低風(fēng)險[21，26]。2項研究提及盲法，被評估為低風(fēng)險[19，20]。7項研究提及剔除、脫落的病例[16，19-21，26，37，39]，但只有 1 項采用了意向性治療分析[20]。

圖2 文獻(xiàn)風(fēng)險偏倚總結(jié)圖

3 META分析結(jié)果

3.1 臨床反應(yīng)率 見圖4。28項研究采用臨床反應(yīng)率作為結(jié)局指標(biāo)，統(tǒng)一將痊愈、顯效、有效劃為有效，無效劃為無效，ACWSRT組涉及病例數(shù)1237名，SRTA組涉及病例數(shù)1222名。異質(zhì)性檢驗，P=0.03，I2=36%，納入文獻(xiàn)無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料合并風(fēng)險比RR=1.34，95% 可信區(qū)間 [1.28，1.40]，森林圖結(jié)果：效應(yīng)檢驗值Z=13.16，P＜0.01，表明ACWSRT組有效率顯著優(yōu)于SRTA組。

圖4 臨床反應(yīng)率

3.3 語音清晰度 見圖6。在3項測量語音清晰度的研究中，META分析顯示在ACWSRT組和SRTA組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（MD=4.68，95%CI[-0.89，10.26]，P=0.89，I2=0%），森林圖結(jié)果：效應(yīng)檢驗值Z=1.65，P＜0.01（圖5）。

圖5 改良Frenchay構(gòu)音障礙評價法

圖6 語音清晰度

3.4 生活質(zhì)量 3項研究評估了生活質(zhì)量，META分析顯示在使用世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量問卷調(diào)查的2項研究中，對其進(jìn)行合并分析后發(fā)現(xiàn)ACWSRT組顯著優(yōu)于SRTA組。在所有四個領(lǐng)域中：生理領(lǐng)域MD=29.47（95%CI[25.16，33.78]，P＜0.01，I2=0%），心理領(lǐng)域 MD=25.60（95%CI[21.69，29.51]，P＜0.01，I2=0%），社交關(guān)系領(lǐng)域 MD=23.32（95%CI[19.17，27.48]，P＜0.01，I2=0%）和環(huán)境領(lǐng)域 MD=32.93（95%CI[28.86，37.00]，P＜0.01，I2=0%）。

3.5 安全評估 由于7項研究所報道的不良事件沒

圖3 文獻(xiàn)風(fēng)險偏倚分析圖

有標(biāo)準(zhǔn)化，且并不是嚴(yán)重或頻繁發(fā)生的安全事件，因此沒有進(jìn)行安全評估方面的定量分析。

4 發(fā)表偏倚

漏斗圖結(jié)果：圖形基本呈倒漏斗型對稱分布。Egger，s檢驗結(jié)果，P=0.088＞0.05?？紤]存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖7 漏斗圖

討 論

目前主要采用言語康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)卒中后構(gòu)音障礙，尚無特效藥物，單純的言語康復(fù)訓(xùn)練具有一定療效，但對重度構(gòu)音障礙的治療效果并不十分理想[43]。近年來，ACWSRT治療PSD的臨床研究已積累了不少，均證實ACWSRT有一定療效，但缺乏多中心、大樣本臨床隨機對照研究，且目前多數(shù)臨床試驗設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn)，影響了試驗結(jié)論的可靠性[44]，且尚未有研究對ACWSRT治療PSD的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評價。

在這項META分析中，共有30個RCT納入進(jìn)來，涉及2589名患有PSD的受試者。并且研究的結(jié)果適用于不同的年齡、不同的病程，但由于未納入因卒中之外的其他病因引起的構(gòu)音障礙，因此本研究結(jié)果不適用患有如帕金森氏癥或腦腫瘤等構(gòu)音障礙的患者。有28項研究使用臨床反應(yīng)率作為結(jié)局，采用了Frenchay構(gòu)音障礙評價量表評估患者治療前后的情況，F(xiàn)renchay構(gòu)音障礙評價量表是目前我國評估構(gòu)音障礙使用最廣泛的評估指標(biāo)，基于此評價量表的評級、癥狀積分、綜合療效均可反映療效[41，42]。

我們的研究表明，與單純的言語康復(fù)訓(xùn)練相比，額外的針灸療法對臨床有效率的提高，具有積極的作用，并且沒有發(fā)生嚴(yán)重的不良事件。7項研究改良版FDA的meta分析雖然顯示ACWSRT組顯著優(yōu)于 SRTA 組（MD=5.23，95%CI[3.20，7.27]，P＜0.01，I2=89%），但表現(xiàn)出明顯的異質(zhì)性，細(xì)查這7篇文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，其中4項研究采用改良版FDA評為a項的數(shù)量（單位為項），3項研究采用改良版FDA評分（單位為分），因此采用亞組分析，表現(xiàn)為較低的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。

這些針刺技術(shù)中，舌三針的出現(xiàn)頻次較高，出現(xiàn)在 11 項研究中[16，18-19，21，23，24，26，29，33-35]，一般第一針刺在上廉泉，第二針和第三針刺在上廉泉旁開1寸處。并且常見2個穴對，分別是金津、玉液和百會[16，18-19，21，23，26，29，33-35，39-40]，以及金津、玉液、廉泉和風(fēng)池[11，14-15，20，22，24，38]。

本研究存在的局限：①缺乏多中心、大樣本臨床隨機對照研究文獻(xiàn)；②方法學(xué)質(zhì)量偏低，多數(shù)文獻(xiàn)均提及隨機設(shè)計，但未提及具體隨機方法的操作，并且有4項研究使用了錯誤的非隨機方法，僅2項研究[21，26]提及分配方案隱藏，這些都會影響論證強度；③納入研究的文獻(xiàn)提及的隨訪情況較少，遠(yuǎn)期效果難以判斷；④一些由于陰性結(jié)果而未發(fā)表的文獻(xiàn)可能會帶來發(fā)表偏倚。因此，今后臨床研究應(yīng)更加規(guī)范設(shè)計，采用正確的隨機方法，使用分配方案隱藏及盲法，使用標(biāo)準(zhǔn)化的針灸RCT方案，包括方案設(shè)計，針刺技術(shù)，結(jié)果評估和試驗報告，遵循CONSORT2010聲明進(jìn)行研究。

總而言之，本次meta分析表明ACWSRT是一個可以進(jìn)一步改善PSD言語功能的療法，選穴多以舌、咽喉、頸項局部穴位為主，局部選穴的選穴原理可能是通過刺激迷走、舌咽等神經(jīng)末梢調(diào)節(jié)肌肉靈活性及協(xié)調(diào)性[45]。因此，對于卒中后構(gòu)音障礙臨床可考慮采用針灸配合言語康復(fù)訓(xùn)練，可更好地提高臨床效果，促進(jìn)患者言語功能的康復(fù)，提高其生存質(zhì)量。