高齡先兆流產患者中醫證型分布及其與七情、心理狀態的相關性研究*

陳錦紅，李銘華，吳涢婷

福建省廈門市中醫院 福建廈門 361009

高齡生育，指的是女性≥35周歲分娩[1]。在妊娠未滿28周前出現少量陰道流血或（和）下腹痛，但宮口未開，胎膜未破，未見妊娠物排出，子宮大小與停經周數相符，尚有希望繼續妊娠者，稱為先兆流產[2]，中醫婦科學將其歸入“胎漏”、“胎動不安”的范疇。隨著我國社會發展進步，女性因工作及接受教育等原因而推遲了生育年齡，使高齡妊娠成為了一種時代趨勢。中國國家統計局資料顯示，自2003年至2015年，35～44歲育齡女性生育率較前增加[3]。2016年我國全面開放“二孩”政策，符合該政策條件的女性中，高齡女性約占60%[4]。而高齡是早期妊娠丟失的危險因素[5-6]，防治高齡先兆流產具有重要意義。

資料與方法

1 一般資料

選擇2020年1月—2020年12月就診于我院及我院附屬社區醫院、廈門市湖里婦幼保健院的孕婦為主要研究對象。有效調查共273例（高齡先兆流產患者94例、非高齡先兆流產患者88例、高齡正常患者91例）。三組在孕周分布上的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 納入、排除標準

2.1 納入標準 高齡先兆流產患者、高齡正常孕婦年齡≥35歲，非高齡先兆流產患者年齡＜35歲；先兆流產患者需符合《中醫婦科學》胎漏、胎動不安診斷標準，符合《中藥新藥臨床研究指導原則》先兆流產證型診斷標準，符合《婦產科學》及《中華婦產科學》中先兆流產的診斷標準[7-9]；先兆流產者以口服地屈孕酮為主要保胎治療方案；高齡正常組無先兆流產癥狀，且各項妊娠相關的檢查指標均未見異常者。

2.2 排除標準 因各種原因而終止妊娠者；復發性流產患者、不孕癥患者、或采用輔助生育技術而懷孕者以及雙胞胎、多胎妊娠者；合并有免疫功能不全、生殖道畸形、卵巢腫瘤、子宮肌瘤者、神經及精神疾病者、嚴重原發性疾病的患者。

3 研究工具

3.1 七情評定 本量表采用馮怡等根據中醫七情理論編制的七情評定量表[10-11]，每個因子有6個條目，共有42個條目，每條采用1～5分的5級評分方法，情志狀態傾向于得分高的情志因子。

3.2 妊娠相關焦慮量表 本研究選擇肖麗敏等人參照國外量表改編而成的適用于我國孕婦的妊娠期相關焦慮量表[12]，共包括13個條目，采用1～4分的4級評分法，得分≥24分為有妊娠相關焦慮，得分＜24分為無妊娠相關焦慮[13]。

3.3 易感人格類型量表 易感人格類型問卷由Boyce等研制[14]，包含9個條目，分為易感性、組織反應性2個分量表，采用1～5分的5級評分方法。得分＞15分為易感性人格，得分≤15分為非易感性人格[15]。

4 研究方法

本研究采用問卷調查法，問卷資料由符合納入標準的研究對象首次就診我院時進行填寫，在調查前告知調查的目的及內容。在調查員的指導下，被調查者依照自身體驗或主觀感受進行自評。先兆流產患者需記錄其中醫證型。采用兩名副主任醫師及以上職稱的中醫醫師獨立診斷，如兩位醫師診斷結果不一致，需再請第三名副主任醫師及以上職稱的中醫醫師參加協商決定診斷，以避免中醫證型診斷的主觀性誤差。隨訪并記錄先兆流產者保胎結果；正常高齡孕婦需隨訪至妊娠28周，若在隨訪過程中出現先兆流產癥狀者，予以剔除，視為脫落病例。

5 統計學分析

根據調查問卷所收集到的資料，應用Microsoft Excel工作表完成數據錄入和整理，使用SPSS24.0統計軟件進行數據整理和統計分析。計量資料服從正態分布者采用均數±標準差表示，不服從正態分布者采用四分位數間距表示。根據數據類型選擇恰當的統計方法，統計結果以P＜0.05為差異有統計學意義，P≥0.05為差異無統計學意義。

研究結果

1 三組七情得分情況

1.1 三組七情總分 經正態性檢驗，三組七情總分皆不服從正態分布，采用兩獨立樣本秩和檢驗進行分析，高齡先兆流產組七情總分最高，其次為非高齡先兆流產組，高齡正常組得分較低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

1.2 三組各情志因子均分比較 見表1。

父女倆很快計劃了游戲的全部內容。首先，兩人共同完成一座復雜宮殿的搭建；其次，是倩倩表演舞蹈，不少于三支，隨后是大林講一個故事，以前沒聽過的新故事。下午的時間嘛，大林也想好了，帶倩倩去國貿頂樓的游樂場。那里有冷氣供應，是避暑的好去處，適合工薪階層。

表1 三組各情志因子均分比較（M（P25～P75））

采用兩獨立樣本秩和檢驗分析，高齡先兆流產組與非高齡先兆流產組相比，高齡先兆流產組的七情總分、“怒”“思”“恐”“驚”得分均較高，差異有統計學意義（P＜0.05），可認為，高齡先兆流產患者“怒”“思”“恐”“驚”的表現更為多見。高齡先兆流產組與高齡正常組相比，高齡先兆流產組的“喜”得分較低，而七情總分、“怒”“憂”“思”“悲”“恐”“驚”得分較高，差異有統計學意義（P＜0.05），可認為，高齡先兆流產患者“喜”的表現少與高齡正常組，而“怒”“憂”“思”“悲”“恐”“驚”的表現多于高齡正常孕婦。

2 三組心理狀態分布情況

2.1 三組妊娠相關焦慮分布情況 見表2。

表2 三組妊娠相關焦慮分布情況

經卡方檢驗，三組妊娠相關焦慮分布差異有統計學意義（X2=26.776，P=0.00＜0.05）。進一步行兩兩比較，高齡先兆流產組與非高齡先兆流產組相 比，X2=0.011，P=1.000＞0.05，差 異 無 統 計 學 意義；高齡先兆流產組與高齡正常組相比，X2=21.622，P=0.000＜0.05，差異有統計學意義，可認為高齡先兆流產組存在妊娠相關焦慮的人數多于高齡正常組。

2.2 三組易感人格類型分布情況 見表3。

表3 三組易感人格類型分布情況

經卡方檢驗，三組間易感人格類型分布差異有統 計 學 意 義（X2=10.496，P=0.005＜0.05）。 進 一 步行兩兩比較，高齡先兆流產組與非高齡先兆流產組相比，X2=2.116，P=0.146＞0.05，差異無統計學意義（P＞0.05）；高齡先兆流產組與高齡正常組相比，X2=9.610，P=0.02＜0.05，差異有統計學意義（P＜0.05），可認為高齡先兆流產組屬于易感人格類型的人數多于高齡正常組。

3 高齡先兆流產患者中醫證型分布

見表4。

表4 高齡先兆流產中醫證型分布

4 高齡先兆流產各證型與七情、心理狀態的相關性

4.1 高齡先兆流產各證型與七情的相關性 見表5。

表5 高齡先兆流產中醫證型與七情的二分類logistic回歸分析

由此可見，提示腎虛證與恐志存在正相關，即恐志得分高者腎虛證的發生概率更高；氣血虛弱證與驚志存在負相關，即驚志得分高者發生氣血虛弱證的概率更低；血熱證與思志存在負相關，即思志得分高者發生血熱證的概率較低。

表6 血熱證與心理狀態的二分類logistic回歸分析

由此可見，高齡先兆流產血熱證與神經質人格存在正相關，即神經質人格得分高者血熱證的發生概率更高；高齡先兆流產血熱證與組織性人格存在負相關，即組織性人格得分高者發生血熱證的概率較低。

5 高齡先兆流產患者保胎治療情況分析

非高齡先兆流產組與高齡先兆流產組保胎結果情況見表7。

表7 非高齡先兆流產組與高齡先兆流產組保胎結果情況

經Fisher的精確檢驗，非高齡先兆流產組與高齡先兆流產組的保胎治療結果相比，高齡先兆流產組保胎治療成功率較低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

5.1 高齡先兆流產保胎治療結果與七情、心理狀態的分布差異經秩和檢驗分析，兩組七情得分情況、心理狀態差異無統計學意義（P＞0.05）。

5.2 高齡先兆流產保胎治療結果與七情、心理狀態的相關性，見表8。

表8 保胎治療結果與心理狀態的二分類logistic回歸分析

高齡先兆流產患者保胎治療結果與七情無相關性（P＞0.05）；應付性人格得分與保胎失敗存在負相關，即應付性人格得分高者保胎失敗率更低（P＞0.05）。

討 論

現代醫學研究認為，先兆流產的病因多且復雜，高齡、流產史、體重是其重要的誘發因素。隨著年齡的增長，女性的生殖力逐漸下降，流產率增加，胚胎染色體異常率及妊娠并發癥的發生風險增加[16-18]。隨著我國高齡生育女性的增加，對高齡先兆流產的防治具有重要意義。

中醫以辨證論治為治療疾病的基本原則，對中醫證型的把握尤為重要。腎藏精，主生殖，腎虛是高齡先兆流產的發病基礎。高齡生育女性已過“五七”之年，腎精漸衰，生殖力下降，或腎精不足，胎結不實，或腎氣不足，沖任不固，胎失所系，皆可導致胎漏、胎動不安的發生。但血熱是高齡先兆流產發生的重要環節。妊娠之后胎元需腎水的滋養，若腎水不足，則腎火可擾動胎元而致胎元不固，而發為高齡先兆流產血熱證[19]。故高齡先兆流產的中醫證型分布中以腎虛證與血熱證為主。

七情、心理狀態的過度變化既是先兆流產的病因之一，亦能影響先兆流產的保胎治療結果?！饵S帝內經》曾言：“人有五藏化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐”。[20]七情內屬于臟腑，臟腑精氣變化，七情亦隨之變化。腎為一身之本，腎精漸衰，可累及心、肝、脾、肺諸臟。又兼孕后陰血不足而失養，臟腑精氣虧虛更甚。若臟腑精氣虧虛進一步影響胎元，可發為胎漏、胎動不安。高齡先兆流產患者臟腑精氣盛衰與其他年齡段的孕婦不同，亦有別于高齡正常孕婦，故高齡先兆流產患者的七情表現具有其特殊性。眾所周知，高齡生育女性素有艱于懷妊、易于流產之嫌，一旦受孕，得償所愿，必然心中喜不自勝。當出現陰道流血、腹痛、腰酸等胎漏、胎動不安等癥時，便由喜轉憂，故而高齡先兆流產患者“喜”的表現雖然最為多見，但少于高齡正常孕婦。由于緊張、擔心、害怕流產的發生，而使得怒、憂思、恐驚的表現相應增加。在心理狀態方面，高齡孕婦會擔心自身高齡狀態對胎兒的健康造成影響。先兆流產癥狀的出現，會進一步加重其在胎兒及自身健康方面的焦慮。高齡先兆流產患者大多接受了良好的教育，擁有獨立工作的能力，具有自信、處事有條理的特點，故而應付性人格、組織性人格多見，而先兆流產的癥狀的出現，對流產的擔憂使其情緒更加敏感，故敏感性人格的也較為多見。

在本次研究中，腎虛證與“恐”存在正相關關系，即“恐”得分高者，出現腎虛證的概率更高，這與恐為腎志、恐傷腎等理論相契合?！绑@”與氣血虛弱證存在負相關，氣血虛弱本源于后天之本虧虛，當責之于脾胃。脾胃虛弱者，運化失職，氣血生化乏源，而致氣血虛弱。脾胃者，在志為憂為思；脾胃虛弱者，易于憂思。故而，與高齡先兆流產氣血虛弱證關系最為密切的情志當為“憂”“思”。根據七情相勝理論，憂、思可勝驚、恐，憂思表現多者，驚、恐表現較少。血熱證與“思”、神經質人格、組織性人格存在相關，高齡先兆流產血熱證的形成主要責之腎虛內熱或肝郁化熱，雖可兼有腎虛之象，但以血熱內擾為主。血熱內擾神志，出現煩躁、易怒、精神緊張、焦慮不安等情志表現，此類情志表現可歸屬于“恐”“怒”的范疇。且根據七情相勝理論，怒勝思，怒志表現明顯者，憂思之象則不顯著。組織性人格屬于比較正面的人格，不易出現壓力大、焦慮、緊張等情緒，而神經質人格最突出的特點為精神緊張，此屬于“恐”的范疇。過于驚恐者，可加重腎虛而使胎失所系，而過于急躁、惱怒者，肝火妄動，郁熱更盛，擾動沖任，而使胎元不固。在受到先兆流產癥狀的刺激后，負面的七情、心理表現更為顯著，而這類負面情志心理又可反作用于臟腑，致氣血運行紊亂，進一步加重腎虛、肝郁、脾虛之證，進而影響胎漏、胎動不安的治療結果。

綜上所述，高齡先兆流產的防治，當以固腎安胎為主要治療原則，但不能忽視情志、心理狀態的重要影響?？梢愿鶕嗅t辨證的情況，調整恢復臟腑的氣血陰陽平衡，會更有利于患者情志、心理狀態的疏導；而結合患者主要的情志、心理表現，調整相應的臟腑功能，亦有利于高齡先兆流產的治療。