養心通絡湯治療冠心病CABG術后心功能不全氣虛血瘀證臨床療效*

黃浩，賈佳，曹宇，萬欣桐，洪軍

1 新疆醫科大學第四附屬醫院 新疆烏魯木齊 830000

2 新疆醫科大學第四臨床醫學院 新疆烏魯木齊 830000

冠狀動脈旁路移植術（CABG），是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最主要的方法之一[1]。目前手術技術已較成熟，但仍未完全解決術后心功能不全、橋血管內血栓和慢血流等問題，部分患者術后心功能不全、心絞痛癥狀仍然存在[2-5]。養心通絡湯是我院國醫大師沈寶藩教授結合多年臨床經驗，針對冠心病患者，采用益氣養陰、活血通絡為法的治療驗方，已取得良好的臨床效果。本研究應用養心通絡湯對冠心病CABG術后心功能不全氣虛血瘀患者進行治療，觀察其臨床有效性，為冠心病血運重建后患者的綜合治療提供更優的治療方法。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 冠心病行冠脈搭橋術標準：參照2011年ACCF/AHA《冠狀動脈旁路移植術指南》[6]中制定的標準進行診斷。心功能不全診斷標準：參照美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級標準。氣虛血瘀證診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》（ZY/T001.-94）（中華人民共和國中醫藥行業）[7]《冠心病中醫辨證標準》（1990年中西結合心血管學會修訂）[8]《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》（1995年國家中醫藥管理局胸痹急病協作組）[9]制定，主癥具備：胸痛，氣短，心悸，胸悶，兼有1項次癥：面色晦暗，疲倦乏力，形寒肢冷，自汗，唇甲發紺。舌脈：舌質紅，紫暗或有瘀點、瘀斑，舌下靜脈叢迂曲，紫紅，絳紫，脈沉、細弱、澀而無力，弦，結代，遲。

1.2 納入標準 （1）年齡：40～ 75歲；（2）符合冠心病診斷標準，成功行 CABG 術，EF＜50%；（3）冠脈搭橋術后1周內病情穩定：①無進展性胸痛；②肌鈣蛋白無進一步升高；③血流動力學穩定（血壓＞90/60mmHg）；（4）中醫辨證為氣虛血瘀；（5）患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①急性冠脈綜合征或者不宜行冠脈搭橋術；②6個月內患腦血管意外、嚴重創傷或其他重大手術后；③合并重度心律失常（快速房顫、房撲、陣發性室速等）；合并嚴重肺部感染；合并肝腎功能損害；④合并惡性腫瘤、消化道出血、血液系統疾病、嚴重精神疾病的患者；⑤血壓控制不佳：≥160/100mmHg，低于90/60 mmHg；

1.4 脫落標準 ①患者因任何原因自行退出；②研究者認為受試者不適宜繼續本研究。

2 一般資料

選擇2019年1月— 2020年6月在新疆醫科大學附屬中醫醫院外四科就診的冠心病CABG術后心功能不全患者60例，最終納入患者55例，采用SPSS21.0統計軟件隨機分組為對照組和試驗組，每組30例。對照組男23例，女6例；年齡平均（58.29±7.83）歲；冠心病病程平均365.00 （150.00，1095.00）d；合并高血壓17例；合并糖尿病11例，合并心肌梗死5例；試驗組男22例，女4例；年齡平均（62.15±7.31）歲；冠心病病程平均547.50 （67.50，2190.00）d；合并高血壓14例；合并糖尿病7例，合并心肌梗死6例；兩組患者性別、年齡、民族及合并癥等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過新疆維吾爾自治區中醫醫院倫理委員會審批（批準號：2019XE0114-1）。

3 治療方法

3.1 對照組 予以基礎治療（參照《中國冠狀動脈旁路移植術后二級預防專家共識（2016版）》）[10]。

3.2 試驗組 在對照組治療基礎上加服養心通絡湯，藥物組成：當歸9g，丹參9g，紅花9g，川芎9g，辛塔花9g，黃芪15g，葛根 15g，生地15g，瓜蔞12g，薤白 9g等。服用方法：1劑/d，2次/d。藥物來源：新疆維吾爾自治區中醫醫院藥劑科煎藥室。2組療程均為8周。

4 觀察指標及評定方法

4.1 中醫癥狀療效評分[11-12]治療療程結束后，觀察試驗組和對照組中醫證狀積分。

4.2 6 min步行試驗 療程結束后，觀察對照組與試驗組6min步行試驗距離。

4.3 NT-proBN 療程結束后，觀察治療前后對照組與試驗組NT-proBNP水平和下降程度。 4.4 左心室射血分數（EF值）[13-15]藥結束后，對比兩組LVEF水平變化。

5 統計學方法

統計分析采用 R3.6.3軟件對數據進行統計學分析，計量資料進行Shapiro-Wilk正態性檢驗，服從正態分布的資料用均數加減標準差描述，差異性分析采用t檢驗；不服從正態分布的資料采用中位數、四分位數間距進行描述，差異性分析采用秩和檢驗，計數資料采用個數和百分數進行描述，差異性分析采用χ2檢驗。中醫證候總評分、6min步行、EF值和NT-proBNP采用重復測量方差分析，其中，不滿足Shapiro-Wilk正態性檢驗的變量做對數轉換，不滿足球形檢驗（Mauchly’s test of sphericity）的采用Greenhouse-Geisser法進行校正；當交互作用有統計學意義時進一步行簡單效應分析，當交互作用無統計學意義而主效應有統計學意義時，組內各時間點之間的比較采用Bonferroni法進行比較。P＜0.05，差異有統計學意義。

結 果

1 脫落情況

對照組有1例試驗過程中失訪。試驗組4例失訪。兩組最終納入合格病例各55例。

2 2組中醫癥狀積分比較

治療前，試驗與對照組患者總積分的差異不具有統計學意義（F= -0.076，P=0.941）；第 4周，試驗組與對照組患者總積分的差異有統計學意義（F=-2.06，P= 0.045）；第8周，試驗組與對照組患者總積分的差異具有統計學意義（F= -6.40，P＜0.001）。經兩兩比較，試驗組治療前與第 4周（P＜0.001）、與第 8周（P＜0.001），第 4周與第 8周（P＜0.001）的總積分差異均有統計學意義。見表1、圖1。

表1 2組治療前后中醫證候評分比較（±s）

表1 2組治療前后中醫證候評分比較（±s）

時間 試驗組（n=26） 對照組（n=29） F P干預前 20±1.37 20±2.32 -0.076 0.941干預后4周 11.8±1.70 12.8±1.86 -2.06 0.045干預后8周 7.96±1.22 10.3±1.54 -6.4 ＜0.001 F組間/P 7.347/0.012 F時間/P 877.89/＜0.001 F組間×時間/P 6.407/0.007

圖1 時間與中醫證候總積分交互作用

3 2組治療前后6MWT距離比較

治療前，試驗組與對照組患者6MWT的差異不具有統計學意義（F= -0.377，P= 0.708）；第 4周，試驗組與對照組患者6MWT的差異不具有統計學意義（F= 0.486，P= 0.629）；第 8周，試驗組與對照組患者66MWT的差異不具有統計學意義（F= 1.71，P=0.094）。經兩兩比較，試驗組治療前與第4周（P= 0.013），與第 8周（P＜0.001），第 4周與第 8周（P＜0.001）的總積分差異均有統計學意義。見表2、圖2。

表2 2組治療前后6MWT距離比較（±s） m

表2 2組治療前后6MWT距離比較（±s） m

時間 試驗組（n=26） 對照組（n=29） F P干預前 302±73.8 309±70.4 -0.3770.708干預后4周 349±55.1 341±63.2 0.486 0.629干預后8周 400±45.1 377±56 1.71 0.094 F組間/P 0.256/0.617 F時間/P 88.713/＜0.001 F組間×時間/P 3.435/0.06

圖2 時間與6分鐘步行交互作用

4 2組治療前后LVEF水平比較

治療前，試驗組與對照組患者LVEF值的差異不具有統計學意義（F= -1.13，P= 0.262）；第4周，試驗組與對照組患者LVEF值的差異不具有統計學意義（F= -1.93，P= 0.060）；第8周，試驗組與對照組患者EF值的差異具有統計學意義（F= -0.99，P= 0.327）。經兩兩比較，試驗組治療前與第4周（P＜0.137），第4周與第8周（P＜0.446）的EF值差異均有統計學意義，治療前與第8周的LVEF值差異均有統計學意義（P＜0.028）。見表3、圖3。

表3 2組治療前后LVEF值比較（±s） %

表3 2組治療前后LVEF值比較（±s） %

時間 試驗組（n=26）對照組（n=29） F P干預前 42.8±6.1 45±8.2 -1.13 0.262干預后4周 45.6±7.4 49.5±7.48 -1.93 0.06干預后8周 47.3±8.1 49.4±8.21 -0.99 0.327 F組間/P 2.680/0.114 F時間/P 12.307/＜0.001 F組間×時間/P 0.506/0.606

圖3 時間與EF值交互作用

5 2組治療前后NT-proBNP水平比較

治療前，試驗組與對照組患者NT-proBNP的差異不具有統計學意義（F=1.05，P=0.298）；第4周，試驗組與對照組患者NT-proBNP的差異有統計學意義（F= 0.249，P=0.804）；第8周，試驗組與對照組患者NT-proBNP的差異具有統計學意義（F=0.519，P=0.571）。經兩兩比較，試驗組治療前與第8周（P=0.005），第 4周與第 8周（P=0.029）的 NT-proBNP差異均有統計學意義。治療前與第4周（P=0.425）的NT-proBNP差異無統計學意義。見表4、圖4。

表4 2組治療前后NT-proBNP比較（±s） pg/mL

表4 2組治療前后NT-proBNP比較（±s） pg/mL

時間 試驗組（n=26）對照組（n=29） F P干預前 7.24±1.24 6.83±1.61 1.05 0.298干預后4周 6.97±1.12 6.89±1.28 0.249 0.804干預后8周 6.25±1.2 6.07±1.16 0.519 0.571 F組間/P 0.618/0.439 F時間/P 13.010/＜0.001 F組間×時間/P 0.760/0.473

圖4 NT-proBNP與EF值交互作用

討 論

近年來，行CABG 治療的冠心病患者手術死亡率已降至2%～3%，5年存活率已達到80%[11]。心功能不全是冠心病患者殘疾和死亡的主要原因，亦使其生命健康受到嚴重威脅[12-14]。隨著傳統醫學的發展，中西醫結合治療的觀念亦逐漸成為新的綜合性醫療模式，大量證據表明，中西醫聯合治療可顯著提高臨床療效，改善生活質量及遠期生存率。

冠心病屬于中醫文獻記載中的“胸痹”“心痛”的范疇，本病病機多為本虛標實，虛實夾雜。CABG術后患者，多因病程纏綿，術后必傷氣，術后必留血瘀所致氣陰兩虛、痰阻血瘀，致心功能不全、心絞痛發作，甚至伴見心悸、氣短、乏力等，因而將益氣養陰，活血祛瘀，化痰通絡可作為基本治法。養心通絡湯由當歸，丹參，紅花，川芎，辛塔花，黃芪，葛根，生地，瓜蔞，薤白等組成，方中當歸、丹參、紅花、川芎、辛塔花養血活血通絡，黃芪、葛根、生地益氣養陰，瓜蔞、薤白宣痹化痰通絡。本研究結果顯示，兩組患者治療后中醫證候積分、LVEF值均較治療前改善，且試驗組較對照組改善顯著；兩組患者治療后NT-proBNP水平均明顯低于治療前，由此得出兩種治療方案均具有良好的治療作用，且試驗組NT-proBNP水平降低程度明顯高于對照組。研究表明，養心通絡湯聯合西醫基礎治療能有效緩解患者氣虛血瘀證癥狀，提高患者運動耐量，分析其原因，可能是養心通絡湯中黃芪丹參配伍益氣活血，且具有調節腎素血管緊張素系統、缺氧誘導因子信號通路等神經內分泌機制從而治療慢性心力衰竭的作用[15]。當歸川芎活血化瘀，可擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，減少心肌缺血損傷[16-17]。瓜蔞薤白配伍可縮小心肌梗死范圍，保護缺血心肌，預防再灌注損傷，改善心肌細胞纖維化程度[18]N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）和BNP均屬利鈉肽家族，NT-proBNP主要由腎小球濾過，其血濃度受腎功能影響大于BNP，半衰期較長，體外穩定性強，在心力衰竭患者中濃度高于BNP，更有利于心力衰竭的診斷。研究顯示，NT-proBNP與心功能不全級別成正相關，對慢性心力衰竭患者的近期預后、終點事件發生率具有獨立預測價值[19-20]。

綜上，養心通絡湯治療冠心病CABG術后心功能不全氣虛血瘀證患者可減輕患者臨床癥狀，改善心功能，降低血漿NT-proBNP水平，提高LVEF值。本研究因觀察實際及經費等原因限制，研究樣本量較少，未能開展多中心、雙盲研究，且觀察指標不全面。今后有待于進一步研究及臨床觀察，為冠心病CABG術后心功能不全患者的治療提供更高水平的臨床證據。