復方黃柏液涂劑促進高位復雜性肛瘺術后創面愈合作用觀察*

黃麗，黃日龍，侯勇，李明，王建民

安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

肛瘺是肛管、直腸內的感染灶（內口）向外擴張、蔓延形成的慢性炎癥性瘺道疾病，瘺道位于外括約肌深層以上且超過2條即為高位復雜性肛瘺，臨床主要表現為肛周反復硬結、破潰、流膿水，多由高位肛周膿腫發展而來，手術為其主要治療方式[1]。高位復雜性肛瘺因瘺管位置較高，直接全部切開易造成肛管直腸環斷裂而引起肛門失禁，故多采用引流線或橡皮筋緩慢切割瘺管，引流創面分泌物、腸液的同時也起到保護肛管直腸環的作用，防止出現肛管直腸環突然斷裂而引起肛門失禁的情況。高位復雜性肛瘺術后創面為開放性，正常排便需經過此處，引流線、橡皮筋也容易使得經過的糞便附著，污染并刺激創面，肛周分布的血管、神經豐富，患者普遍敏感性較高，導致術后疼痛程度劇烈、愈合時間長。術后若換藥不當容易造成創面感染或假性愈合，患者無法痊愈的同時，可能伴有發熱、直腸墜脹、疼痛、流膿等癥狀[2]，術后換藥對患者創面恢復非常重要，研究表明[3]，中藥復方外用可促進肛瘺術后創面恢復，為此我們開展復方黃柏液干預高位復雜性肛瘺（肛瘺-濕熱瘀滯型）術后創面愈合的臨床研究，以期為臨床恢復創面提供新思路，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料

觀察組與對照組患者均來源于2019年1月—2020年7月安徽中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科，均確診為高位復雜性肛瘺，且符合手術指征。納入60例患者，按照隨機數字方法分為觀察組30例與對照組30例?；举Y料見表1。注：本研究符合創傷外科臨床研究倫理要求[3]。

表1 2組患者一般資料

2 診斷標準

2.1 西醫診斷 參照《美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》[4]，確診為高位復雜性肛瘺，高位復雜性肛瘺：有兩個以上外口，瘺管有分支、其主管通過外括約肌深部以上，有一個或兩個以上的內口。術前通過指診、探針檢查、直腸腔內超聲檢查、瘺管造影或核磁共振檢查明確瘺管高度超過外括約肌深部及以上。

2.2 中醫診斷 符合：《中醫病證診斷療效標準》[5]中肛瘺-濕熱瘀滯證：肛周創口有血性、膿性分泌物，肛門脹痛，局部灼熱，創口色紅、腫脹、疼痛。舌紅，苔黃，脈弦或滑。

3 納入、排除標準

3.1 納入標準 ①排除手術禁忌后接受高位復雜性肛瘺手術治療；②年齡20～55歲；③自愿參加本次臨床研究并簽署知情同意書。

3.2 排除標準 ①妊娠及哺乳期女性；②有手術禁忌癥或伴有其他影響術后創面恢復的疾病或解剖結構異常；③有精神疾病或傳染性疾?。虎芗韧衅渌亻T部疾病或手術史；⑤未能完全按照規定定期隨訪復查。

4 方法

4.1 觀察組 手術方法：高位復雜性肛瘺切掛術。術后第2天開始常規換藥，2次/d，直至出院。術后常規換藥方法：復方黃柏液棉球或棉簽常規消毒手術創面，當分泌物及壞死組織較多時，可先用復方黃柏液沖洗創面，清除分泌物及壞死組織后敷凡士林紗條，注意順著切口方向將凡士林紗條覆蓋住創面，最后蓋上無菌紗布，敷料固定。注：復方黃柏液涂劑，主要成分：連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣，規格：100ml/瓶（每1mL相當于飲片0.2g），批準文號：國藥準字Z10950097，生產廠家：山東漢方制藥有限公司。

4.2 對照組 手術方法：高位復雜性肛瘺切掛術。術后第2天開始常規換藥，2次/d，直至出院。術后常規換藥方法：聚維酮碘棉球或棉簽常規消毒手術創面，當分泌物及壞死組織較多時，可先用氯化鈉注射液沖洗創面，清除分泌物及壞死組織后敷凡士林紗條，注意順著切口方向將凡士林紗條覆蓋住創面，最后蓋上無菌紗布，敷料固定。

5 觀察指標及其評價和檢測方法

療效評定標準：①以14天為療程；②創面疼痛評分：VAS疼痛評分標準，將疼痛程度分0-10級，0代表無疼痛感，分數越高，疼痛程度越重[6]；③創面水腫及滲出評分：0代表創面無水腫、無滲出；1分代表輕度水腫、少量滲出；2分代表中度水腫、中等量滲出；3分代表明顯水腫、大量滲出；④創面肉芽生長評分：0分代表創面肉芽生長良好，基本愈合；1分代表肉芽生長飽滿，色鮮紅，呈砂礫樣；2分代表肉芽生長旺盛，色淡紅，外觀平坦；3分代表肉芽生長緩慢，色暗[7]；⑤創面愈合時間：患者從手術當天直至創面完全愈合的實際時間；⑥自制治療效果評定標準：痊愈：創面完全愈合，肛門功能及形態正常，術后6月復查未見明顯異常；顯效：創面愈合面積大于3/4，肉芽新鮮，無明顯癥狀，肛門功能無明顯異常；有效：創面愈合范圍在1/2-3/4之間，癥狀較術前好轉，肛門功能無明顯異常；無效：創面愈合面積小于1/2，癥狀較術前緩解不明顯。

6 統計學方法

所有數據采用SPSS24.0軟件進行統計學分析。兩組數據均數比較采用兩個獨立樣本的t檢驗，治療前后癥狀改善的比較采用χ2檢驗，計量資料以均數（±s）標準差表示，P＜0.05差異有統計學意義。

結 果

1 創面疼痛評分比較

2組干預前疼痛VAS評分無差異（P＞0.05）；觀察組在術后第3天、第7天、第14天創面疼痛VAS評分均低于對照組（P＜0.05）；觀察組與對照組組內比較評分有差異（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者VAS評分比較（±s）

表2 2組患者VAS評分比較（±s）

注：除干預前，組間比較（*P＜0.05）；組內比較（＃P＜0.05）。

組別 例數 干預前 術后第3天 術后第7天 術后第14天觀察組 30 7.46±2.117.32±0.54＃ 5.09±0.47＃ 3.26±0.25＃對照組 30 7.33±1.96*8.16±0.42*＃ 6.12±0.36*＃ 4.73±0.21*＃t 12.36 17.952 24.013 36.141 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 創面水腫及滲出評分比較

2組干預前水腫及滲出評分無差異（P＞0.05）；觀察組在術后第3天、第7天、第14天創面水腫及滲出評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組與對照組組內比較評分有差異，（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者創面水腫及滲出評分比較（±s）

表3 2組患者創面水腫及滲出評分比較（±s）

組別 例數 干預前 術后第3天 術后第7天 術后第14天觀察組 30 3.01±0.54 2.03±0.29＃ 1.57±0.14＃ 0.96±0.23＃對照組 30 3.05±0.62*2.85±0.12*＃ 2.68±0.59*＃ 1.71±0.46*＃t 10.48 15.814 23.647 35.296 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 創面肉芽生長評分比較

2組干預前創面肉芽生長評分無差異（P＞0.05）；觀察組在術后第3天、第7天、第14天創面肉芽生長評分明顯低于對照組（P＜0.05）；2組評分組內比較有統計學差異（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者創面肉芽生長評分比較（±s）

表4 2組患者創面肉芽生長評分比較（±s）

組別 例數 干預前 術后第3天 術后第7天 術后第14天觀察組 30 3.11±0.69 2.12±0.06＃ 1.63±0.09＃ 0.98±0.12＃對照組 30 3.09±0.89*2.85±0.04*＃ 2.74±0.13*＃1.61±0.17*＃t 9.25 53.472 49.286 26.637 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4 創面愈合時間比較

觀察組創面愈合時間短且與對照組相比有統計學差異（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者創面觀察組創面愈合時間比較

5 治療效果比較

觀察組有效率96.7%，對照組有效率90.0%，2組有效率無差異（P＞0.05）；觀察組痊愈率90.0%，對照組痊愈率76.7%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 2組患者治療效果比較

討 論

高位復雜性肛瘺主要的中醫病因病機為濕熱下注，屬于中醫學“漏瘡”“痔瘺”等范疇，其中濕熱瘀滯型肛瘺發病是由于虛勞，邪乘下位，郁久肉腐潰后成漏，又或肛門直腸周圍膿腫潰后，余毒不散導致血行不暢，繼而瘡口不合，日久成漏；再者，肛瘺術后創面難以愈合是邪毒漸除、瘀滯漸化、正邪相爭、經絡漸通的過程，故其治療應以清熱解毒、活血祛瘀、消腫鎮痛為主，中醫清熱利濕、解毒消腫、去腐生肌等外治法在高位復雜性肛瘺術后換藥方面有著豐富經驗及獨特優勢[8-9]，而純中藥制劑復方黃柏液在現代藥理學研究證明下，具有促進感染性創面排膿引流，去腐生肌，縮短瘡口愈合時間的功效，被廣泛用于各種臨床愈合緩慢的創面的治療，在中醫療效方面，復方黃柏液具有顯著的清熱解毒、利濕消腫、祛瘀通絡止痛的功效[10]。觀察組使用的復方黃柏液涂劑是國內首創的新型外用中藥制劑，主要成分為連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣，具有清熱解毒、消腫止痛、祛腐生肌，抗革蘭氏陰性菌，抗革蘭氏陽性菌、消炎和促進傷口愈合的作用，還能增強單核巨噬細胞系統的吞噬功能，提高非特異性免疫力的作用[11]。連翹被稱為瘡家圣藥，屬于清熱解毒中藥，功效為清熱解毒、消腫散結、疏散風熱，研究顯示其消炎作用主要通過影響NF-KB、JAK/STAT、MAPK等炎癥信號通路進而影響人體內相關酶的活性、炎癥介質的合成發揮抗炎作用，亦能通過影響與能量代謝、脂質代謝、蛋白質代謝相關代謝物發揮抗炎作用[12]。黃柏屬于清熱燥濕中藥，功效為清熱燥濕、瀉火解毒，抗炎作用主要通過其中含有的鹽酸小檗堿發揮[13]。金銀花屬于清熱解毒中藥，功效為清熱解毒、疏散風熱，其抗炎作用的發揮主要通過其所含的酚酸類、黃酮類活性成分[14]。蒲公英屬于清熱解毒中藥，功效為清熱解毒，消腫散結，其中所含黃酮類成分具有抗炎作用[15]。蜈蚣屬于平肝息風中藥，功效為息風鎮靜，攻毒散結，通絡止痛，可抑制毛細血管通透性，具有很強的抗炎消炎作用[16]。張坤等研究表明復方黃柏液可以顯著改善感染性創面的炎癥病理狀態，減少其中TNF-α、IL-6的含量，改善表皮干細胞的增殖及遷移環境，顯著縮短創面愈合時間[17]。方瑞忠等研究發現復方黃柏液可以顯著降低感染性創面中TNF-α、IL-6、IL-8的含量，提高巨噬細胞比例，加速毛細血管及成纖維細胞增生，縮短創面愈合時間[18]。近期研究表明[19]，復方黃柏液涂劑能對抗革蘭氏陽性菌，降低炎癥反應、促進創面修復，增強非特異性免疫力作用。在肛腸科應用廣泛，特別是應用于肛瘺術后患者，其機制可能與中藥成分影響組織表皮干細胞、腫瘤壞死因子-α和白介素-6β-連環素、基質細胞衍生因子等在創面組織的含量、表達相關，從表皮干細胞、炎癥介質和細胞因子的角探索提示：復方黃柏液促感染性創面愈合[20]。

本次研究結果顯示，實驗組在創面疼痛、創面水腫、創面滲出、創面肉芽生長、創面愈合時間及治療效果方面均優于對照組，提示復方黃柏液可以有效促進創面愈合，減少創面疼痛，縮短創面愈合時間。